平成
年
月
日
同意書
（あて先）千 葉 市 長
（住所）
（氏名）
㊞
（法人の場合は代表者氏名）
地区計画の区域内における行為の届出に関し、千葉市が工事施工中に現場に
立ち入り、調査することに同意いたします。