同意書
記入日
西暦 20
年
月
日
やまびこ株式会社
意見書作成医師
殿
私の傷病についての意見書を作成するにあたり、下記の通り貴社に個人情報を開示すること
に同意します。
記
1、 他院で行った治療の詳細やデータを交付、もしくは貸し受けること。
2、 受傷の経緯等事案に関する内容を医師、医療機関から説明を受けること。
3、 その他、傷病についての意見書作成にあたり必要な情報を伝えること。
＊なお、案件終了後資料は返却もしくは適正に破棄されます。
以上
同意人
氏名
印
住所
続柄
本人
その他（
）

資 料 一 覧 - やまびこ株式会社

同意書

同意書を印刷して - 深川安江クリニック

同意書 - 千葉市

北中城村出産祝金支給申請書（請求書）及び同意書

代理人 住 所 氏 名 委任者 年 月 日 様 年度分（ 年分） 通 年度

20 歳未満の患者様および保護者の方へ

オレンジ手帳ダイジェスト版の説明

親権者（法定代理人）同意書

同意書 - 三郷町