様式２３．１
×整理番号
×審査結果
×受理年月日
×許可番号
貯蔵施設等設置許可申請書
年
埼玉県知事
月
日
様
氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名
住
所
,
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３６条第１項の規定により許可を受け
たいので、次のとおり申請します。
１
貯蔵施設又は特定供給設備を設置しようとする販売所の名称及び所在地
２
設置しようとする貯蔵施設又は特定供給設備の名称及び所在地
（備考）１
×印の項は記載しないこと。

欠格事由に関する事項

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指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届出書 （指定訪問

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結 核 指 定 医 療 機 関 変 更 届

整理番号 高圧ガス製造事業届書 一 般 液 石 × 受理年月日 年 月 日

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様式第12（第38条の2関係） × 整理番号 × 受 理 日 年 月 日

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