様式２３
No.
工事出来形部分内訳書
工 種
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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16
17
18
19
20
合 計
今回までの出来形部 前回までの出来形部
今回の出来形部分額
分額
（A）
（B)
（A-B）
円
円
％
円
％
円
％
金 額 分額
摘 要

結 核 指 定 医 療 機 関 変 更 届

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指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届出書 （指定訪問