指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届出書（指定訪問

様式２３
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届出書
（指定訪問看護事業者等）
名
称
所
在地
指定自立支援医療機関
辞退する医療の種類
辞
辞
退
退
理
年
月
由
日
上記のとおり、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）を辞退したいので、障害者の日
常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６５条の規
定により届け出ます。
年
月
日
開
住
設
者
所
氏名又は名称
岡山市長
様
印

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