様式第１２（第３８条の２関係）
×整理番号
×受 理 日
火薬類
埼玉県知事
譲渡
譲受
年
月
日
年
月
日
許可証書換申請書
様
（代表者）
許
可
証
変
更
事
項
番
交
号
付
年
月
日
年
区
分
旧
住
所
月
日
新
氏 名 (年 齢 )又 は 名 称
職
変
,
更
業
年
月
日
別紙添付書類
譲渡許可証又は譲受許可証
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ×印の欄は、記載しないこと。