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　小僧寿し百石店
TEL (0178)52-5795
FAX (0178)20-8176
Ｆ　Ａ　Ｘ　注　文　書　お持ち帰り寿し用
申込年月日：　平成　年　月　日　（　）
受取希望日時：平成　年
月
日（
） am / pm　時
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ご住所：〒
領収書：　必要　/　不必要　※ 項目を○で囲んで下さい
領収書宛名：
様領収書但書き：
商品名
価格
わさび入りわさび抜き
商品名
価格
1 集盛4人前
2,800
24 手巻　納豆
100
2 味鮮盛4人前
3,800
27 手巻　ミックス
130
3 特上盛4人前
5,400
28 手巻　えびマヨ
130
8 なぎさ8貫
490
29 手巻　シーチキン
130
9 なぎさ10貫
590
30 手巻　サラダ
130
10 なぎさ12貫
690
31 手巻　いか納豆
130
11 さざなみ8貫
720
33 手巻　梅胡
130
13 さざなみ12貫
990
34 手巻　カルビ
130
35 手巻　明太子
130
15 特上にぎり10貫
1,250
17 まぐろ寿し
730
36 手巻　いか明太
130
18 まぐろとろセット
930
37 手巻　サーモンレタス
130
20 太巻　1本/ハーフ
420 / 220
38 手巻　鉄火
160
21 いなり　5個/3個
290 / 180
39 手巻　ねぎまぐろ
160
22 バッテラ3貫
300
40 手巻　いくら
82 海鮮丼
690
48 細巻　きゅうり
83 上　海鮮丼
850
50 細巻　かんぴょう
84 お子様寿し
450
51 細巻　納豆
92 オリジナルにぎり
850
52 細巻　鉄火
93 旬にぎり　※土・日のみ
その他ご希望等ございましたら、ご記入下さい。
1,500
53 細巻　ねぎまぐろ
160
1本/2本
110 / 220
1本/2本
110 / 220
1本/2本
110 / 220
1本/2本
190 / 380
1本/2本
190 / 380
わさび入りわさび抜き

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