技 術 職 員 名 簿

別紙二
(用紙A4)
技術職員の氏名等は満年齢の若い順に記入すること。
2 0 0 0 5
技 術 職 員 名 簿
頁
項 番
3
数 6 1
0
5
0
1 頁
通番
新
規
掲
載
者
氏 名
1
○
高崎 花子
昭和 61
年 10 月
3
日
27
6 2 0
5
0
0
1
2
2
高崎 太郎
昭和 56
年 12 月
4
日
32
6 2 0
1
2
1
4
2
3
豊後 次郎
昭和 39
年
4
月 12 日
50
6 2 0
1
0
0
2
2
4
豊後 太郎
昭和 38
年
9
月 10 日
51
6 2 0
1
1
1
3
1
審査
基準日
現在の
満年齢
生 年 月 日
3
5
年
月
日
6 2
6
年
月
日
6 2
7
年
月
日
6 2
新規掲載者欄は、審査対象事業年内に新規に技術職員となった者
8 (審査基準日から「6ヶ月と1日前」以前から恒常的な雇用関係があり、
年
月
当期事業年度開始日の直前1年以内に技術職員として雇用された
者又は資格取得して新たに技術職員となった者)がいれば○を付す
9 こと。
年
月
有資格
区分
コード
業種
コード
講
習
受
講
5
有資格
区分
コード
業種
コード
10
5
2
1
4
2 (変更)
0
5
1
1
3
1
日 審査基準日(平成26年9月30日)時点の満年齢を記入すること。
6 2
年
月
11
年
月
日
6 2
12
年
月
日
6 2
13 記載する技術職員は「審査基準日以前に6ヶ月を超える恒
年
月
日
6 2
14
年
月
日
6 2
15
年
月
日
6 2
16
年
月
日
6 2
17
「講習受講」欄について 年
月
日
6 2
19
20
年
22
年
23
24
日
申請する業種について、次の①から③の要件を全て満たす場合は「1」を、
年
月
日
6 2
それ以外の場合は「2」を記入
① 法第15条第2号イに該当する者であること(1級国家資格者相当)
年
月
日
6 2
② 監理技術者資格者証の交付を受けていること
③ 法第26条の4から6の規定による講習を、当期事業年度開始の日の
直前5年以内に受講していること
年
月
日
6 2
21
月
日
月
日
直前5年
第00123456
前年に申請した技術職員名簿から資格が変更された者は(変更)
を記入すること。
10
18
監理技術者資格者証
交付番号
0
(例)
6 2
平成26年9月30日においては生年月日が
・昭和54年10月1日以前の者は満35歳以上
日 ・昭和54年10月2日以降の者は満35歳未満
6 2
常的雇用関係にある者」に限定されます。また、監査役と
なっている者は、職員とは認められません。
講
習
受
講
申請日
6 2
6 2
当期事業年度
年
月
日
6 2
この期間内に受講していることが必要
(当期事業年度開始日がH27年1月1日の場合
年
月
日
6 2
H22年1月1日からH26年12月31日までの間)
25
年
月
日
6 2
26
年
月
日
6 2
27
年
月
日
6 2
28
年
月
日
6 2
29
年
月
日
6 2
30
年
月
日
6 2