様式第一号（第二条関係）（用紙Ａ４）００００１建　設　業　許　可　申　請　書この申請書により、建設業の許可を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。平成　年　月　日地方整備局長北海道開発局長知事殿申請者行政庁側記入欄項番号０１申請の区分０２申請年月日０３許可を受けようとする建設業０４許可番印大臣コード知事許可年月日 3 5 国土交通大臣般許可（－知事特新規１．許可換え新規２．般・特新規３． 3 3 5 平成 10 ）第業４．更５．種 11 号追加新平成 13 年般・特新規＋更新７．業種追加＋更新８． 15 月日 4 ６．般・特新規＋業種追加９．般・特新規＋業種追加＋更新許可の有効期間の調整（１．す　る）２．しない 7 年月日土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清 3 申請時において既に許可を受けている建設業０５商号又は名称のフリガナ０６商号又は名称 5 ０８代表者又は個人の氏名０９主たる営業所の所在地市区町村コード１０主たる営業所の所在地１１番号 20 25 30 （１．一般）２．特定 3 5 10 15 20 23 25 30 35 40 3 5 10 15 20 23 25 30 35 40 3 5 10 15 20 3 5 10 3 支配人の氏名 5 都道府県名市区町村名 3 5 10 15 20 23 25 30 35 40 3 便 15 ０７代表者又は個人の氏名のフリガナ郵 10 5 6 １２ 10 －電話番 15 20 号ファックス番号 3 資本金額又は出資総額１３兼業の有無１４許可換えの区分１５ 5 10 , , 3 （ 12 （千円）法人又は個人の別（１．法人）２．個人建設業以外に行つている営業の種類１．有）２．無 3 （１．大臣許可→知事許可　２．知事許可→大臣許可　３．知事許可→他の知事許可）大臣コード知事旧許可年月日 3 旧許可番号１６ 5 国土交通大臣般許可（－知事特）第 10 11 号平成役員等、営業所及び営業所に置く専任の技術者については別紙による。連絡先所属等ファックス番号氏名電話番号 13 年 15 月日