様式第二十五号の十一（第十九条の七、第二十条、第二十一条の二関係） （用紙Ａ４） 再審査申立書 記載要領 ２ ０ ０ ０ １ 抹消すること 経 営 規 模 等 評 価 申 請 書 経営規模等評価再審査申立書 総 合 評 定 値 請 求 書 ※個別に注記されている項番以 外は、前回と同様に記入するこ と。 平成 年 月 日 抹消すること 建設業法第27条の26第２項の規定により、経営規模等評価の申請をします。 建設業法第27条の28の規定により、経営規模等評価の再審査の申立をします。 建設業法第27条の29第１項の規定により、総合評定値の請求をします。 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 地方整備局長 北海道開発局長 知事 殿 請求年月日 項番 行政庁側記入欄 3 申 請 年 月 日 ０ １ 印 申請者 5 平成 9 年 月 日 土木事務所コード 整理番号 10 平成 15 年 月 20 日 － 許可年月日 3 申 許 請 可 時 番 の 号 ０ ２ 5 般 国土交通大臣 許可 （ － 特 知事 大臣 コード 知事 10 ）第 11 号 15 平成 年 月 年 月 日 許可年月日 3 前 回 の 申 請 時 の 許 可 番 号 ０ ３ 5 般 国土交通大臣 許可 （ － 知事 特 大臣 コード 知事 3 審 査 基 準 日 ０ ４ 10 ）第 11 号 平成 15 日 5 平成 年 月 旧結果通知書に記載された審査基準日を記入する。 日 3 申 請 等 の 区 分 ０ ５ 4 再審査の申立及び総合評定値請求をする場合は、「４」を記入する。 3 分 ０ ６ 資 本 金 額 又 は 出 資 総 額 ０ ７ 商 号 又 は 名 称 の フ リ ガ ナ ０ ８ 処 理 の 区 5 5 3 商 号 又 は 名 称 １ ０ 代 個 は 名 １ １ 主たる営業所の所在地 市 区 町 村 コ ー ド １ ２ 主たる営業所の所在地 １ ３ 者 の 又 氏 , 3 便 番 号 , 法人又は個人の別 （ 1.法人 ） 2.個人 3 5 10 15 20 23 25 30 35 40 3 5 10 15 20 23 25 30 35 40 3 5 10 15 20 3 5 10 3 5 10 15 20 23 25 30 35 40 3 郵 , 13 （千円） ０ ９ 代表者又は個人の氏名 の フ リ ガ ナ 表 人 10 5 10 5 １ ４ － 電 話 番 15 20 号 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 ほ しゆ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 3 許可を受けている 建 設 業 １ ５ 経営規模等評価等 対 象 建 設 業 １ ６ 5 10 15 20 25 30 （ 3 5 10 15 20 25 1.一般 ） 2.特定 30 前回申請と同様の 記入とする。 審査対象 項 番 3 自 己 資 本 額 １ ７ 5 10 , , 13 （千円） , ( 1.基準決算 ) 2.２期平均 (千円) 基準決算 ’ ’ ’ ’ ’ ’ 直 前 の 審査基準日 3 利 益 額 （ ２ 期 平 均 ） １ ８ 5 10 , , , 審 （千円） 利益額（利払前税引前償却前利益） = 営業利益+減価償却実施額 査 象 対 事 業 ’ ’ ’ ’ ’ ’ 減価償却 実 施 額 技 術 職 員 数 １ ９ 登 録 経 営 状 況 分 析 機 関 番 号 ２ ０ 3 度 審査対象事業年度の前審査対象事業年度 (千円) ’ ’ ’ ’ ’ ’ 減価償却 (千円) 実 施 額 (千円) 建設業法施行規則第７条の３の改正により新たに 追加された資格（大工工事業における職業能力開 発促進法上の技能検定「型枠施工」及び管工事業 における同法上の技能検定「建築板金（ダクト板金 作業）」）により新たに加点対象となり追加する場合 のみ変更後のもので記載する。 5 （人） , 年 (千円) 営 業 利 益 営業利益 3 (千円) 経営状況分析を受けた機関の名称 5 工事種類別完成工事高、工事種類別元請完成工事高については別紙一による。 技術職員名簿については別紙二による。 その他の審査項目（社会性等）については別紙三による。 旧結果通知書の「行政庁記入欄に 記載された番号を記入する。 例）05－26XXXX 旧結果通知書の年月日を記入する。 経営規模等評価の再審査の申立を行う者については、次に記入すること。 審 査 結 果 の 通 知 番 号 審 査 結 果 の 通 知 の 年 月 日 第 ０５－○○○○○○ 号 平成 年 月 日 再 審 査 を 求 め る 事 項 再 審 査 を 求 め る 理 由 平成27年4月1日施行の改正に係る事項 制度改正のため 例示のとおり記入する。 連絡先 所属等 ファックス番号 氏名 電話番号 別紙一 （用紙Ａ４） ２ ０ ０ ０ ２ 工 事 種 類 別 完 成 工 事 高 工 事 種 類 別 元 請 完 成 工 事 高 審査対象事業年度の前審査対象事業年度又は 前審査対象事業年度及び前々審査対象事業年度 項 番 3 ３ １ 5 自 7 年 月 至 審査対象事業年度の 前審査対象事業年度 審査対象事業年度の 前々審査対象事業年度 業 種 コード 3 5 9 年 10 11 月 自 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 15 16 20 25 計算基準の区分 13 15 年 元 請 完 成 工 事 高（千円） 完 成 工 事 高（千円） 6 審査対象事業年度 10 月 至 17 19 年 月 完 成 工 事 高（千円） 26 30 35 （ 1.2年平均 ） 2.3年平均 元 請 完 成 工 事 高（千円） 36 40 45 ３ ２ , 工事の種類 工事 3 5 , , , , , , 完 成 工 事 高 計 算 表 元 請 完 成 工 事 高 計 算 表 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 6 10 15 16 20 25 , 26 , , 30 35 , 36 , 40 45 ３ ２ , 工事の種類 工事 3 ３ ２ 5 , , , , , , 完 成 工 事 高 計 算 表 元 請 完 成 工 事 高 計 算 表 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 6 10 15 16 20 25 , 26 , , 30 35 , 36 , 40 前回申請と同内容を記入すること。 , 工事の種類 工事 3 5 , , , , , , 完 成 工 事 高 計 算 表 元 請 完 成 工 事 高 計 算 表 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 6 10 15 16 20 25 , 26 , , 30 35 , 36 45 , 40 45 ３ ２ , 工事の種類 工事 , , , 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 5 , 10 13 15 20 工事 , , , , 23 , , , 25 , 完 成 工 事 高 計 算 表 元 請 完 成 工 事 高 計 算 表 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前審査 対象事業年度 審査対象事業 年度の前々審査 対象事業年度 3 ３ ４ , , 30 33 , , 35 40 その他 工事の種類 その他 , 元 請 完 成 工 事 高 計 算 表 3 ３ ３ , 完 成 工 事 高 計 算 表 5 10 13 15 20 23 , , 25 , 30 33 , , 35 40 合 計 , , , , , , , , , 契約後ＶＥに係る完成工事高の評価の特例 （ 1. 有 2. 無 ） , , , 当該技術職員の審査基準日時点での満年齢を記入 ※審査基準日の翌日が３５歳の誕生日→３５歳 （誕生日の前日で満年齢があがります。） （用紙Ａ４） ２ ０ ０ ０ ５ 技 術 職 員 名 簿 頁 通番 新 規 掲 載 者 氏 名 項 番 3 数 ６ １ 0 0 審査 基準日 現在の 満年齢 生 年 月 日 建設業法施行規則第７条の３の改正により新たに追加された資格（大工 工事業における職業能力開発促進法上の技能検定「型枠施工」及び管 工事業における同法上の技能検定「建築板金（ダクト板金作業）」）によ 5 り新たに加点対象となる場合には、下線を引くこと。また、確認書類で、 1 頁 合格証の写し、常時雇用確認資料、６ヶ月超雇用確認資料を添付する こと。 有資格 区分 コード 業種 コード 3 5 講 業種 習 コード 受 講 10 有資格 区分 コード 講 習 受 講 １ 中部 太郎 昭和31年3月8日 59 ６ ２ 0 1 1 1 3 1 0 5 1 1 3 1 ２ 中部 二郎 昭和37年5月3日 52 ６ ２ 0 5 1 6 4 2 ３ 中部 三郎 昭和45年2月11日 45 ６ ２ 0 1 1 4 1 1 0 2 1 2 0 1 ４ 中部 四朗 昭和47年7月20日 42 ６ ２ 0 1 2 1 4 2 0 9 1 7 0 2 ５ 中部 花子 昭和40年12月23日 49 ６ ２ 0 1 1 1 3 1 1 7 1 8 8 2 ６ 名古屋 一郎 昭和30年1月1日 60 ６ ２ 0 1 0 0 1 2 2 0 0 0 2 2 ７ 岐阜 一子 昭和55年3月19日 35 ６ ２ 0 1 0 0 2 2 2 0 1 4 5 1 ８ ○ 静岡 次子 昭和47年8月29日 42 ６ ２ 0 1 2 1 4 2 2 3 2 3 4 2 ９ ○ 愛知 三津子 昭和56年4月2日 33 ６ ２ 2 0 0 0 1 2 10 ○ 三重 佳子 平成2年11月17日 24 ６ ２ 0 1 0 0 1 2 11 12 年 月 当期事業年度開始日の直前１年の間 に新規に技術職員となった者に「○」 年 月 を記入 日 ６ ２ 日 ６ ２ 13 年 月 日 ６ ２ 14 年 月 日 ６ ２ 15 年 月 日 ６ ２ 16 17 18 19 24 監理技術者資格者証 交付番号 23456789 67891234 90785634 「若年の技術者及び技能労働者の育成及び確保の状況」 の再審査に係る技術者については、確認資料で常時雇 用確認資料、６ヶ月超雇用確認資料を添付すること。 （該当者分のみ） 技術職員は、今回新たに追加された項目（「新規掲載者」の欄、「審査基準 ６ ２ 年 月 日 日現在の満年齢」の欄）以外は、前回申請時と同内容を記入すること。 年 月 日 ６ ２ ただし、建設業法施行規則第７条の３の改正により新たに追加された資格 年 月 日 ６ ２ （大工工事業における職業能力開発促進法上の技能検定「型枠施工」及び 管工事業における同法上の技能検定「建築板金（ダクト板金作業）」）により 年 月 日 ６ ２ 新たに加点対象となる者がいる場合には、「業種コード」、「有資格区分コー 年 月 日 ６ ２ ド」について、変更後のもので記載するものとする。 25 年 月 日 ６ ２ 26 年 月 日 ６ ２ 27 年 月 日 ６ ２ 28 年 月 日 ６ ２ 29 年 月 日 ６ ２ 30 年 月 日 ６ ２ 別紙三 （用紙Ａ４） ２ ０ ０ ０ ４ その他の審査項目（社会性等） 労働福祉の状況 項 番 雇用保険加入の有無 3 ４ １ 〔1.有、2.無、3.適用除外 〕 3 健康保険加入の有無 ４ ２ 〔1.有、2.無、3.適用除外 〕 3 厚生年金保険加入の有無 ４ ３ 〔1.有、2.無、3.適用除外 〕 3 建設業退職金共済制度加入の有無 ４ ４ 〔1.有、2.無 〕 3 退職一時金制度若しくは企業年金制度導入の有無 ４ ５ 〔1.有、2.無 〕 3 「若年の技術者及び技能労働者の育成及び確 建設業の営業継続の状況 保の状況」及び「建設機械の保有状況」以外に ついては、前回申請時と同内容を記入すること。 法定外労働災害補償制度加入の有無 ４ ６ 営業年数 ４ ７ 民事再生法又は会社更生法の適用の有無 ４ ８ 〔1.有、2.無 〕 3 休業等期間 初めて許可（登録）を受けた年月日 5 （年） 昭和 平成 年 月 日 備考（組織変更等） 年 か月 再生手続又は更生手続開始決定日 再生計画又は更生計画認可日 再生手続又は更生手続終結決定日 3 〔1.有、2.無 〕 平成 年 月 日 年 平成 月 日 年 平成 月 日 防災活動への貢献の状況 3 防災協定の締結の有無 ４ ９ 〔1.有、2.無 〕 法令遵守の状況 3 営業停止処分の有無 ５ ０ 【対象機械（朱書き箇所が今回対象】 〔1.有、2.無 〕 3 指示処分の有無 ５ １ 〔1.有、2.無 〕 ○建設機械抵当法施行令に定める「ショベル系掘削機（ショベル、バッグホウ、ドラグイン、クラムシェル、クレーン又はパイルドラ イバーのアタッチメントを有するもの）」、「ブルドーザー（自重３トン以上）」、「トラクターショベル（バケット容量が０．４立方メートル 以上）」、「モーターグレーダー（自重５トン以上）」 建設業の経理の状況 ○土砂等を運搬する大型自動車による交通事故の防止等に関する特別措置法に規定する大型自動車のうち建設業を経営する 3 事業として表示番号の指定を受けている「大型ダンプ車（車両総重量８トン以上又は最大積載量５トン以上）」 1.会計監査人の設置、2.会計参与の設置、 監査の受審状況 ５ ２ 3.経理処理の適正を確認した旨の書類の提出、4.無 3 5 ○労働安全衛生法に規定されている「移動式クレーン（つり上げ荷重3ｔ以上）」 公認会計士等の数 ５ ３ （人） , 3 ※確認資料が必要です。 5 二級登録経理試験合格者の数 ５ ４ 所有、リース等とも「建設機械保有状況一覧表」 , （人） ①所有の場合・・・・・・・対象機械の売買契約書等の写し。 ②リース等の場合・・・・リース等契約書の写し。 ①、②の資料に追加して、下記の書類を提出。 研究開発の状況 審 査 対 象 事 業 年 度 審査対象事業年度の前審査対象事業年度 トラクターショベル、ブルドーザー、モーターグレーダーについては、労働安全衛生法に基づく「特定自主検査記録表の写し」 3 5 10 大型ダンプ車については、道路運送車両法に基づく「自動車検査証の写し」 研究開発費（２期平均） ５ ５ （千円） (千円) , , , 移動式クレーンについては、労働安全衛生法に基づく「移動式クレーン検査証の写し」 ’ ’ ’ ’ ’ (千円) ’ 建設機械の保有状況 3 建設機械の所有及びリース台数 5 （台） ５ ６ 国際標準化機構が定めた規格による登録の状況 3 ＩＳＯ９００１の登録の有無 ５ ７ 〔1.有、2.無 〕 3 ＩＳＯ１４００１の登録の有無 ５ ８ 〔1.有、2.無 〕 審査基準日時点で３５歳未満の技術 職員数を記入 技術職員数を記入 若年の技術者及び技能労働者の育成及び確保の状況 技 術 職 員 数 ( Ａ ) 若 年 技 術 職 員 数 ( Ｂ ) 若年技術職員の割合(Ｂ／Ａ) 3 ＮＥＷ 若年技術職員の継続的な育成及び確保 ５ ９ 〔1.該当、2.非該当 〕 ６ ０ 〔1.該当、2.非該当 〕 (人) (人) (％) （Ｂ／Ａ）が１５．０％以上の場合に「１」、未満の場合は「２」 新 規 若 年 技 術 職 員 数 ( Ｃ ) 新規若年技術職員の割合(Ｃ／Ａ) ＮＥＷ 新規若年技術職員の育成及び確保 （Ｃ／Ａ）が１．０％以上の場合に「１」、未満の場合は「２」 審査対象年内に新規に技術職員となった者のうち、３５歳未 満の技術職員数を記入 (人) (％) 小数第２位以下の端数は切り捨て
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