CT撮影検査依頼票 PDFダウンロード

撮影依頼日 年 月 日
ドクターランド幕張 CT撮影依頼票
ドクターランド幕張受診歴 無 ・ 有(診察券番号 )
撮影日 平成26年 月 日 ( )
氏名
患者移動
性別
□独歩 □車椅子※ □その他 ※ (
男性
女性
T・S・H 年 月 日
生年月日
)
※車椅子、その他使用の方は5m程度の距離を歩行できる方のみになります。
臨床情報
検査目的:
病 名:
既 往: □喘息 □高血圧
□心臓病
□緑内障 □その他 (
□肝臓病
)
□腎臓病
□糖尿病
□前立腺肥大
患者特記事項 1 下記に該当する方はCT検査を行えません
□妊娠中
□ペースメーカー有り
患者特記事項 2 下記に該当する方はCT検査が行えない可能性があります
□閉所恐怖証の方
□静止が困難
撮影部位 ※撮影は1日1部位・単純撮影のみです。造影撮影は行えません。
希望部位の□内にチェックをいれて下さい。
□頭部 □頚部 □胸部 □腹部 □骨盤
□その他(
)
指示医
患者保険情報
保険番号
被保険者証 記号・番号
被保険者氏名
資格取得日
公費負担者番号
公費負担医療費の受給者番号
前期高齢者医療費保険者 割
・
後期高齢者医療費保険者 割
家族 ・ 本人
労災
交通事故
生活保護
自費
母子・父子
上記に該当する場合は、チェックを
公費負担者番号
公費負担医療費の受給者番号
入れてください。