CT撮影検査依頼票 PDFダウンロード

撮影依頼日　年　月　日
ドクターランド幕張　CT撮影依頼票
ドクターランド幕張受診歴　無　・　有（診察券番号　）
撮影日　平成26年　月　日　（　）
氏名
患者移動
性別
□独歩 □車椅子※　□その他 ※ （
男性
女性
T・S・H　年　月　日
生年月日
）
※車椅子、その他使用の方は5ｍ程度の距離を歩行できる方のみになります。
臨床情報
検査目的：
病　名：
既　往： □喘息 □高血圧
□心臓病
□緑内障 □その他（
□肝臓病
）
□腎臓病
□糖尿病
□前立腺肥大
患者特記事項　1　下記に該当する方はCT検査を行えません
□妊娠中
□ペースメーカー有り
患者特記事項　2　下記に該当する方はCT検査が行えない可能性があります
□閉所恐怖証の方
□静止が困難
撮影部位 ※撮影は1日1部位・単純撮影のみです。造影撮影は行えません。
希望部位の□内にチェックをいれて下さい。
□頭部 □頚部 □胸部 □腹部 □骨盤
□その他（
）
指示医
患者保険情報
保険番号
被保険者証　記号・番号
被保険者氏名
資格取得日
公費負担者番号
公費負担医療費の受給者番号
前期高齢者医療費保険者　割
・
後期高齢者医療費保険者　割
家族・本人
労災
交通事故
生活保護
自費
母子・父子
上記に該当する場合は、チェックを
公費負担者番号
公費負担医療費の受給者番号
入れてください。

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