山口県自殺対策連絡協議会委員
（〒
住
－
応募申込書
）
所
ふ り が な
氏
絡 先
明・大・昭・平
国･県･市
町村の委
員、モニ
ター等の
動
経験
その他の
験 活動の経
験
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【記入上の注意】
・「活動経験」欄は、差し支えない範囲で記入してください。
・「委員」とは、審議会、協議会、懇話会等の委員をいいます。
・「その他の活動の経験」欄には、例えば、健康福祉、地域振興、消費生活、青少年関係等の団体や
グループ・サークルでの活動経験あるいは著作や講演など、主なものを記入してください。
【添付書類】
・「自殺予防に向けて、地域でできること」をテーマとした御意見・御提言（８００字程度、様式自
由）を添えてを添えて提出してください。