様式第１号（第６条、第８条、第 13 条、第 14 条、第 16 条関係）（表）障害福祉サービス費等支給（変更）申請書 □ 新規（継続）申請 □ 変更申請年月日小田原市福祉事務所長様次のとおり申請します。申フリガナ請者氏名居住地生年月日年月日年月日〒電話番号フリガナ生年月日支給申請に係る児童氏名続身体障害者手帳番号柄精神障害者保健福祉手帳番号療育手帳番号障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援Ｂ型サービスを申請する者に限る。）被保険者証の記号及び番号（※）有・無保険者名及び番号（※） ※「被保険者証の記号及び番号」及び「保険者名及び番号」欄は、療養介護を申請する場合に記入してください。サービス利用の状況障害支援区分の認定有・無要介護認定有・無区分１２３４５６障害福祉利用中のサービスの種類と内容等関係サービス介護保険サービス区要介護度要支援（有効期間）年年・要介護１日から日まで４５利用中のサービスの種類と内容等サービスの種類分介護給付費訪問系・その他申請する日中活動系サービス □ □ □ □ □ □ □ □ ２３月月居重度同行短重度障療生居住系 □ 施地域相 □ 地談支援 □ 地設域域宅介護訪問介護行援護動援護期入所害者等包括支援養介護活介護入移定所行着申請に係る具体的内容訓練等給付費支支支援援援 □ □ □ □ □ □ □ □ 自立訓練（機能訓練）自立訓練（生活訓練）宿泊型自立訓練就労移行支援就労移行支援（養成施設）就労継続支援Ａ型就労継続支援Ｂ型共同生活援助（グループホーム）サービス等利用計画または個別支援計画の作成上必要がある場合は、障害支援区分認定に係る認定調査及び概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果及び意見並びに医師意見書の全部または一部について、小田原市福祉事務所から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設、指定一般相談支援事業者等の関係人に提示することに同意します。申請者氏名（裏）主治医（※） ※ 医療機関名所在地診療科（科）主治医氏名〒電話番号主治医の欄は、介護給付費又は地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合に記入してください。 □ Ⅰ 負担上限月額に関する認定次の区分の適用を申請します。負担上限月額の適用・特定障害者特別給付費︵補足給付︶等に関する申請（当てはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は、空欄とすること。）１生活保護受給世帯２市町村民税非課税世帯（※）に属する者 ※ ３療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつけること。 ① 利用者本人の合計所得金額及び障害基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの ② ①以外のもの市町村民税課税世帯（障害者：所得割１６万円未満、障害児：所得割２８万円未満）に属する者 □ Ⅱ 医療型個別減免に関する認定次のいずれにも当てはまるため、医療型個別減免を申請します。〈２０歳以上の方〉 □ 〈２０歳未満の方〉１療養介護利用者であること。( 歳) １療養介護利用者であること。( 歳) ２市町村民税非課税世帯の者 Ⅲ 障害者支援施設入所者に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（入所施設の食費等軽減措置）次のいずれにも当てはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。〈２０歳以上の方〉 □ 〈２０歳未満の方〉１施設入所者であること。( ２市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯の者 Ⅳ 歳) １施設入所者であること。( 歳) グループホーム入居者に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（家賃軽減措置）市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯に当てはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。 □ Ⅳ 生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置、□補足給付の特例措置）を申請します。 ※福祉事務所が発行する境界層対象者証明が必要となります。 ※申請に際しては、市長が別に定める世帯状況・収入等申告書を添付してください。申請書提出者氏名住所 ※ 処理欄 □ 申請者本人 □ 申請者本人以外（下の欄を記入）申請者との関係〒電話番号（表）様式第２号（第３条、第５条関係）障害児通所給付費支給（変更）等申請書 □ 新規（継続）申請 □ 支給量変更申請年月日小田原市福祉事務所長様次のとおり申請します。申フリガナ請氏者居住地フリ生年月日名ガ月日年月日〒電話番号ナ生年月日支給申請に係る児童氏名続身体障害者手帳番号被保険者証の記号及び番号※ ※ 年療育手帳番号柄精神障害者保健福祉手帳番号保険者名及び番号※ 医療型児童発達支援の利用を申請する場合、支給申請に係る児童の加入する医療保険について記入してください。サービス利用の状況障害福祉関利用中のサービスの種類と内容等係サービス申請︵変更︶する支援支援の種類申請に係る具体的内容 □ 児童発達支援 □ 医療型児童発達支援 □ 放課後等デイサービス □ 保育所等訪問支援 ※変更の理由支給量の変更申請の場合、支給量の変更を要することとなった具体的な理由を記入してください。障害児支援利用計画または個別支援計画の作成上必要がある場合は、当該障害児の状態に関する調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、について、小田原市福祉事務所から指定障害児相談支援事業者、指定障害児通所支援事業者等の関係人に提示することに同意します。申請者氏名（裏） ※主治医主治医氏名所在地医療機関名〒電話番号 ※ 主治医がいる場合に記入してください。負担上限月額の適用等に関する申請 □ Ⅰ 負担上限月額に関する認定次の区分の認定を申請します。（当てはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は、空欄とすること。）１生活保護受給世帯２市町村民税非課税世帯に属する者３市町村民税課税世帯（所得割２８万円未満）に属する者 □ Ⅱ 多子軽減措置に関する認定次の区分の認定を申請します。（当てはまるものに○をつける。）１第２子に該当する者２第３子以降に該当する者 ※ 関係児童の通園先が発行する在園証明書等が必要になります。 □ Ⅲ 生活保護への移行予防措置（負担上限月額減免措置）に関する認定生活保護への移行予防措置を申請します。 ※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要になります。 ※ 申請に際しては、市長が別に定める世帯状況・収入等申告書を添付してください。申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に氏名等を記入してください。）フリガナ申請者氏名との関係住所〒電話番号