平和行事（出張講座等）への講師派遣申込書

平和行事（出張講座等）への講師派遣申込書
平成
28 年
８月
１日
（あて先）日本非核宣言自治体協議会
会長
田上
富久
申請者
住
所
〒012-3456
□□市●●町１－２
団体名
□□市
代表者名
市長
○○
担当者名
△△
△△
電
話
××―××
メールアドレス
○○
ＦＡＸ
××―×○
[email protected]
（公印省略で結構です）
次のとおり、平和行事（出張講座等）への講師派遣を申込みます。
希望日時
行事名
場所
平成
28 年
●●市平和のつどい
50 名
希望講師
１
3
○
特記事項
３日（月）
14 時
00 分～
15 時
00 分
※事業概要は別添チラシを参照
●●公民館（□□市●●町３－４）
聴講人数
その他
10 月
大学生等２被爆体験家族証言・交流証言者（長崎市）
被爆体験伝承者（広島市）
紙芝居を使った講話を希望。
＜留意事項＞
（１）講師の都合等によりご希望に添えない場合があります。
（２）事業概要やプログラム等が分かる書類を添付してください。
（３）申請書受理後、事前打合せのため長崎市からご連絡をいたしますので、電話番
号等は担当者の連絡先を記載してください。
（４）同一の代表者が複数のお申込みをされる場合は、１枚にまとめて記載いただい
て構いません。
＜提出先＞日本非核宣言自治体協議会事務局（長崎市平和推進課内）大塚・松尾
TEL 095-844-9923 FAX
E-mail [email protected]
095-846-5170

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