参加申込用紙（PDF）

難病患者の「はたらく」を支える
専用 FAX 用紙
申込み先：FAX ０１１-５１２-４８０７（北海道難病連相談室）
宛
名称
①
難病患者の「はたらく」を支える
～就労系障害福祉サービスの活用から～（3 月 9 日（月）開催）
（ふりがな）
参加者氏名
（ふりがな）
氏名
②
（ふりがな）
氏名
（ふりがな）
氏名
該当する区分に〇を
おつけください。
難病患者・家族／
所属機関（医療・福祉・行政関係者
のみ記載）
支援者／一般
難病患者・家族／
支援者／一般
難病患者・家族／
支援者／一般
参加申込にあたりご連絡させていただく場合がございますので、必ずご記入ください。
担当者名
③
ＴＥＬ
Ｅメール
／ＦＡＸ
難病患者の就労に関してご意見・ご質問がございましたらお書きください。
④
【お願い事項】
◎定員（80 名）に達した場合、その時点で受付を終了いたします。それ以降にお申込みをいただいた場合、
「受付終了」のご連絡をさせていただきます。ご了承ください。
◎会場駐車場は駐車台数に限りがございます。公共交通機関のご利用をお願い致します。
【お申し込み先・お問い合わせ先】
（一財）北海道難病連相談室
〒064-8506 札幌市中央区南 4 条西 10 丁目北海道難病センター内
TEL：011-512-3233 / FAX：011-512-4807 ／mail: [email protected]

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