様式第３号 年 月 日 丁目 番 号 西東京市ふれあい収集変更届 西東京市長 殿 住 所 西東京市 ふりがな 氏 名 電話番号 （ ） 西東京市ふれあい収集を下記のとおり変更したく、届出をします。 記 決定番号 ― 変更理由 □中 断 （入院・施設入所・家族と一時同居・ ） □再 開 （退院・施設退所・帰宅・ ） □取りやめ （転居・家族と同居・施設入所・ ） □その他 （ ） 変更時期 連絡先 氏名 住所 その他 平成 年 月 日 から 平成 年 続柄（ 電話 月 日まで ）
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