様式第３号
年
月
日
丁目
番
号
西東京市ふれあい収集変更届
西東京市長 殿
住 所 西東京市
ふりがな
氏
名
電話番号
（
）
西東京市ふれあい収集を下記のとおり変更したく、届出をします。
記
決定番号
―
変更理由
□中 断
（入院・施設入所・家族と一時同居・
）
□再 開
（退院・施設退所・帰宅・
）
□取りやめ
（転居・家族と同居・施設入所・
）
□その他
（
）
変更時期
連絡先
氏名
住所
その他
平成
年
月
日 から 平成
年
続柄（
電話
月
日まで
）