施設入所入所により適用除外該当（介護保険資格喪失）の記入例入所第 1 号様式(第 3 条関係) 介護保険資格取得・異動・喪失届南九州市長 ○印内を記入してください。様次のとおり届け出ます。本人と届出人氏名施設太郎の関係届出人住所資格異動施設職員年月日年月日取得・異動・喪失（施設の住所）届出日異動日 (届の記入日を記入) (施設入所日を記入) 適用除外該当に ○をしてください年月届出事由日年月日資格喪失新住所〒（入所する施設の住所）旧住所〒（入所する前の住所）取得事由喪失事由異動事由市外転入市外転出氏名変更職権復活職権喪失住所変更亡世帯変更 6 5 歳到達死適用除外非該当適用除外該当本年 1 月 1 日の住所その他取得その他喪失氏ヤマダ名生年月日性別続柄被保険者番号要介護の介護保険認定の施設入所有の有無無備考ハナコ介護保険被保険者番号（10 桁）は，昭和○年女本人有・無有・無分かる場合のみ記入して下さい。山田花子 △月□日介護保険証の介護保険証の返却もお願いします。返却男．．有・無有・無女 ※ 適用除外関係処理欄入所・退所施設名入所・退所年月日施設退所退所により適用除外非非該当（介護保険資格取得）の記入例退所第 1 号様式(第 3 条関係) 介護保険資格取得・異動・喪失届南九州市長 ○印内を記入してください。様次のとおり届け出ます。本人と届出人氏名施設太郎の関係届出人住所資格異動施設職員年月日年月日取得・異動・喪失（施設の住所）届出日異動日 (届の記入日を記入) (施設退所日を記入) 適用除外非非該当に ○をしてください年月届出事由日年月日資格取得新住所〒（退所後の住所）旧住所〒（退所する施設の住所）取得事由喪失事由異動事由市外転入市外転出氏名変更職権復活職権喪失住所変更亡世帯変更 6 5 歳到達死適用除外非該当適用除外該当本年 1 月 1 日の住所その他取得その他喪失氏ヤマダ名生年月日性別続柄介護保険認定の施設入所有の有無無備ハナコ昭和○年介護保険被保険者番号（10 桁）は，女山田被保険者番号要介護の花子 △月□日本人有・無有・無分かる場合のみ記入して下さい。男．．有・無有・無女 ※ 適用除外関係処理欄入所・退所施設名入所・退所年月日考