日本生協連れいんぼーくらぶ全国労働者共済生活協同組合被　災　受　付　票兼　在　籍　証　明　書　【日本生協連　れいんぼーくらぶ専用】御中御中加入者の方の押印は、不要です。事故を報告下記組合員は事故日現在、当団体の組合員（会員）であることを証明いたします。する日を請請求日団体名県名団体番号求日として２０１５年　4 月 3 日 CRC0001 日本生協連　れいんぼーくらぶ静岡ください。生協・会社名会員生協コード制度区分印慶弔火災 5口 ○　○　○　生　協契約者氏名、生年月日、年齢、ご連絡先、全　焼800　風水害　803 および事故にあった物半　焼801　地震等　804 件所在地をご記入くだ一部壊802　その他　809 さい。コード種目職員番号契約全国役職員共済会制度〈住宅概況申告〉加入者（契約者）フリガナ　ﾛｳｻｲ　ﾀﾛｳ生年　月日年齢明・大・昭・１９ 50 労済　太郎物件所在地連絡先 1965年1月1日才勤務場所 054-123-4567 自宅(避難所) 054-999-9999 〒420-0839　（ﾌﾘｶﾞﾅ）　ｼｽﾞｵｶｹﾝ　ｼｽﾞｵｶｼ　ｱｵｲｸ　ﾀｶｼﾞｮｳ　2-13-4 静岡県静岡市葵区鷹匠2-13-4 建物構造区分居住区分世帯人数世帯主の年齢木造自宅 4 50歳〈被災の状況〉※火災の場合は出火原因を記入してください罹災日をご罹災日記入ください。西暦　2015　年　2　月　21　日　14　時 36　分頃罹災の原因 1.集中豪雨　２．落雷　３．台風（　）号住宅の所有者 4.火災（出火原因　暖房器具の不始末　） 5.その他（　）労済　太郎公的機関の届出住宅の面積（１階）有・無火元住宅の面積（２階）建物構造区分、居住区分、世帯人数、世帯主年齢を必ずご記入ください。１．自火　２．類焼住宅の面積（合計）住宅の合計面積をご記入ください。１階と２階の面積が判明している場合はそれぞれご記入ください。３５坪床上浸水ｃｍ浸水高罹災の状況をご記入ください。火災の場合は出火 ※店舗・車庫・倉庫等を除く居住専用部分の面積を記入原因を、その他の場してください。（１坪＝3.3㎡）合はどの様な事故なのか、ご記入願いま罹災状況居間にあるストーブのつけっぱなしにより衣類に引火。１階居間と台所の天井、壁、床が燃える。家財にも被害が発生。消防に連絡し消火した。放水により一階は水浸し。罹災状況は詳細にご記入ください。避難先：静岡県沼津市米山町１１－２４ＴＥＬ：055-999-9999 全労済処理欄報告事項認定結果避難先に郵便物を送る場合は、物件所在地とは別に避難先の住所を記入してください。認定日年　月　日認定理由事業本部責任者担当者県本部責任者担当者