受 験 票 - 宮城県貞山高校

※
受付番号
番
入学者選抜手数料
宮城県収入証紙(950円)をここに貼付する
(消印をしないこと)
前期編入学
願 書
平成 27 年 月 日
ふ り が な
宮城県貞山高等学校長 殿
本人氏名
(本人署名または記名押印)
生年月日
昭和・平成 年 月 日 生
保護者(または
保証人)氏名
(本人署名または記名押印)
貴校 定時制課程 [ 昼間部 ・ 夜間部 ] に編入学したいので保護者(保証人)連署の上,出願し
ます。
現住所
本人
在籍または
前籍学校
〒
TEL
昭和・平成
年 月 日
在学・中退
性別
男・女
高等学校
保護者
または
保証人
現住所
科・コース
〒
TEL
本人との続柄
連絡を受ける場所
〒
TEL
出 願 理 由
割
切 り は な さ な い で 提 出
印
平成27年度宮城県貞山高等学校 前期編入学選抜
単 位 制 に よ る 昼間部
定 時 制 課 程 夜間部
前籍(在学)高校名
受
験
場
所
(※の欄は記入しないこと)
受 験 票
受験番号 ※
番
氏 名
高等学校 生年月日 昭和・平成 年 月 日
宮城県貞山高等学校