※
受付番号
番
入学者選抜手数料
宮城県収入証紙（９５０円）をここに貼付する
（消印をしないこと）
前期編入学
願　書
平成 ２７ 年　月　日
ふ　り　が　な
宮城県貞山高等学校長　殿
本人氏名
（本人署名または記名押印）
生年月日
昭和・平成　年　月　日　生
保護者（または
保証人）氏名
（本人署名または記名押印）
貴校　定時制課程　[　昼間部　・　夜間部　]　に編入学したいので保護者（保証人）連署の上，出願し
ます。
現住所
本人
在籍または
前籍学校
〒
TEL
昭和・平成
年　月　日
在学・中退
性別
男・女
高等学校
保護者
または
保証人
現住所
科・コース
〒
TEL
本人との続柄
連絡を受ける場所
〒
TEL
出　願　理　由
割
切　り　は　な　さ　な　い　で　提　出
印
平成２７年度宮城県貞山高等学校 前期編入学選抜
単 位 制 に よ る 昼間部
定 時 制 課 程 夜間部
前籍（在学）高校名
受
験
場
所
（※の欄は記入しないこと）
受　験　票
受験番号 ※
番
氏　名
高等学校 生年月日 昭和・平成　年　月　日
宮城県貞山高等学校