管理施設多目的使用許可書

管理施設他目的使用許可申請書(新
規・
継続)
平成
日
照井土地改良区 理 事長 殿
申請人 住 所
氏 名
①
窓
この度 、下記 により貴土地改良区管理施設の使用を致 したいので、ご許可された く
申請 します。
(使用内容)
言
己
1.使 用 の 目的
2.使 用場所
3.区
分
地 地先
番
(該
1)敷 地占用
当場所を○で囲み、数量を言
已入)
[水
[管 (50mm>く
[面 積等、
路名 ・
65mm)・
ぱ (縦
1
・
橋 梁 道 路 。 その他
m*横
m)又
は長さ
]
m ]
2)雑 排水放流 [水
路名 ・ 南照井堰雑排水路 、赤 荻雑排水踏 ]
[一 般家庭、 営 業所及び事業所等、 工 場等 ・
人
槽 基
3)合 併処理浄化槽排水放流、単独浄化処理槽排水放流
[水 路名 。 南照井堰雑排水路、赤荻雑排水路 ]
[一般家庭 、営業所及び事業所等、工場等 ・
人槽]
]
4.工
期
可の日より
(工事 をする期間) 許
5。 使 用 期 間
自
至
日
間
平 成
年
月
日
平 成
年
月
日
6,そ の他必要事項
7.添
付 書 類
1.位
置図及び平面図
2:工 作物の設計図書 (構造図等)
3.そ の他必要な書類
上記申請及び使用に関する一切を保証 いたします。
保証人 住
氏
所
名
印
保証人 住 所
氏 名
印