管理施設他目的使用許可申請書(新 規・ 継続) 平成 日 照井土地改良区 理 事長 殿 申請人 住 所 氏 名 ① 窓 この度 、下記 により貴土地改良区管理施設の使用を致 したいので、ご許可された く 申請 します。 (使用内容) 言 己 1.使 用 の 目的 2.使 用場所 3.区 分 地 地先 番 (該 1)敷 地占用 当場所を○で囲み、数量を言 已入) [水 [管 (50mm>く [面 積等、 路名 ・ 65mm)・ ぱ (縦 1 ・ 橋 梁 道 路 。 その他 m*横 m)又 は長さ ] m ] 2)雑 排水放流 [水 路名 ・ 南照井堰雑排水路 、赤 荻雑排水踏 ] [一 般家庭、 営 業所及び事業所等、 工 場等 ・ 人 槽 基 3)合 併処理浄化槽排水放流、単独浄化処理槽排水放流 [水 路名 。 南照井堰雑排水路、赤荻雑排水路 ] [一般家庭 、営業所及び事業所等、工場等 ・ 人槽] ] 4.工 期 可の日より (工事 をする期間) 許 5。 使 用 期 間 自 至 日 間 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 6,そ の他必要事項 7.添 付 書 類 1.位 置図及び平面図 2:工 作物の設計図書 (構造図等) 3.そ の他必要な書類 上記申請及び使用に関する一切を保証 いたします。 保証人 住 氏 所 名 印 保証人 住 所 氏 名 印
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