その他 申込書 東京教室： 048-871-6922 名古屋教室： 052-722-9101 ＦＡＸ番号 大阪教室： 06-6317-0563 下記の項目を全てご記入下さい。 『注文番号の記入』と 『ご捺印』 は必須項目です。 記載内容に訂正（変更・追記・削除）が生じた場合、同箇所に担当者の訂正印を押印し てください。 申 （フリガナ） 込 窓 口 会 社 名 （ 請 求 書 送 付 先 印 (〒 -- 住 平成 お申込み日 年 月 日 九州教室： 093-622-5855 注文番号 （フリガナ） 工場名・ 事業所名 ) 所 （フリガナ） 担 当 者 名 ） 所 属 印 名 Ｔ Ｅ Ｌ （ ） - Ｆ Ａ Ｘ （ ） - ※Ｔ Ｅ Ｌ （ ） - ※Ｆ Ａ Ｘ （ ） - Ｅ-ｍａｉｌ ※ 申込窓口と同じ場合は記入不要です。 受 講 会 社 情 報 ※ （フリガナ） ※ （フリガナ） ※ 工場名・ ※会 社 名 事業所名 (〒 -- ※住 ) 所 ※ （フリガナ） 連 絡 先 ※ 担当者名 ※Ｅ-ｍａｉｌ ※所 属 名 年齢 （フリガナ） 氏 受 講 者 名 受 講 者 情 報 名 氏 会 場 氏 年齢 （フリガナ） 名 名 名古屋教室 年齢 （フリガナ） 氏 東京教室 年齢 （フリガナ） 名 大阪教室 九州教室 オンサイト（現地） ③ 低圧電気取扱特別教育 ④ 自由研削用といしの取替え等特別教育 コース選択 ⑤ 粉じん作業特別教育 ⑨ 安全管理者選任時研修 （複数選択可） ⑩ 職長教育 ⑪ 職長・安全衛生責任者教育 ⑫ 【新規】防爆電気機器保守技術者講習 ⑬ 【更新】防爆電気機器保守技術者講習 第1希望日 平成 年 月 日 （ 曜日 ） ～ 平成 年 月 日 （ 曜日 ） の 日間 第2希望日 平成 年 月 日 （ 曜日 ） ～ 平成 年 月 日 （ 曜日 ） の 日間 申込書にご記入いただいた個人情報については、当社が責任を持って管理し、交付・書替の的確な実施のためにのみ利用させていただきます。 受 講 申 込 受 付 確 定 連 絡 票 上記お申込みについて受付いたしましたのでお知らせいたします。 受 注 № 年 月 日 ～ 月 日 （ 日間） 受 講 モートマンエンジニアリング株式会社 お問い合わせは各受付教室へお願いいたします。 http://yaskawa-meg.co.jp/ 東 京 教 室 〒331-0812 さいたま市北区宮原町2-77-3 TEL（048）871-6923 名古屋教室 〒464-0084 名古屋市千種区松軒1-4-19 TEL（052）722-9100 大 阪 教 室 〒564-0022 吹田市末広町21-50 TEL（06）6317-0550 九 州 教 室 〒806-0004 北九州市八幡西区黒埼城石2-1 TEL（093）645-8936 日 年 月 日 ～ 月 日 （ 日間） コ ー ス № 支払期日 受講人数 名様 までにお振込みください。 コース№、価格、キャンセル料の詳細はパンフレットやＨＰまたは 見積書・請求書等をご確認ください。 備考欄 当社受付印 変更受付印-1 変更受付印-2
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