※本状を当日ご持参いただき、会場受付にてご呈示ください。ヤマハライディングアカデミー誓約書（親権者同意書） ※太枠内をご記入ください。ふりがな生年月日（西暦）性別血液型男・女お名前型〒－電話番号（）所有免許 □なし □AT小型限定 □小型限定 □普通自動二輪（AT限定） □普通自動二輪 □大型自動二輪（AT限定） □大型自動二輪ご住所－ / 緊急連絡先＝（）－下記内容をご理解の上、必ずご署名・捺印ください。誓約書ヤマハ発動機株式会社殿私は、ヤマハ発動機株式会社の主催するライディングアカデミーへの参加にあたり、以下の事項を厳守することを誓約致します。 1. 本イベントに関連して発生した事故等によって私が受けた被害に関し、主催者にその責任を追及したり、損害の賠償を請求することは致しません。 2. 私の故意または過失に起因する自他の人身・物損事故の賠償責任は全て私が負います。 3. 私の故意または過失に起因する施設・機材・車両の損害は全て私が弁済します。 4. 本イベント当日は、主催者の指示に全て従います。 5. 私は心身ともに健全であり、参加に何ら支障ありません。 6. 私が満20才未満の場合は、参加について親権者の承諾を得ます。 7. 撮影した写真及び映像について、WEB等のメディア媒体に使用することを承諾します。 8. 個人情報の取り扱いについて、確認し同意します。年参加者署名（自署）月日親権者または後見人署名印印 ※参加者が20才未満の場合は必ずご記入ください。＜個人情報の取り扱いについて＞当社ではご記入いただいた情報を適切に管理し、特段の事情のない限りお客様の承認なく業務委託先以外の第三者にその情報を開示・提供することはございません。会場ではスタッフが資料収集のために撮影させて頂きます。使用方法には充分配慮いたしますので、ご了解をお願い致します。静岡県磐田市新貝2500 ヤマハ発動機株式会社 CS本部AS統括部サービス部安全普及グループ 0538-37-4479 事務局記入開催日：参加コース：ライディングレッスン・スタートコース・（）