様式第1号 平成 年 月 日提出 まちづくりパワー支援補助金・事業企画書 【団体の概要】 団 体 名 団体所在地 北見市 代表者名 (団体肩書き) 設立年月日 (氏名) 年 月 日 会 員 数 人 目的・今まで の活動内容 【事業の概要】 事 業 名 事業目的 事業内容・ 場 所 ・ 周知方法 (具体的に) 期待される 事業の効果 次年度以降の 活動予定 当補助金の 交付経歴 他の制度 助成の有無 補助金継続要望 年度 円 年度 円 年度 円 年度 円 有(制度名: ) ・ 無 有 ・ 無 ※添付資料: 年間活動計画書、事業予算書、会員名簿、書類公開同意書、規約・会則、その他資料 様式第2号 まちづくりパワー支援補助金・年間活動計画書 (事業名: 月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 内 容 ) 場所・人数など 様式第3号 まちづくりパワー支援補助金・事業予算書 (事業名: ) (収入の部) 科 (単位:千円) 目 金 額 備 考(具体的内訳) 市 補助金 自己資金 計 会費収入 寄附金 団体負担金 その他 合 計 (支出の部) 科 人 (単位:千円) 目 件 金 費 (報酬・賃金を含む) 報 償 費 (謝礼を含む) 旅 費 消 耗 品 費 燃料費・光熱水費 食 糧 費 印 刷 製 本 費 通 信 運 搬 費 広 告 料 手 数 料 保 険 料 委 託 料 使用料・賃借料 備 品 購 入 費 合 計 額 具体的内容 (できるだけ詳しく記載してください。) 内 補助対象経費 訳 補助対象外経費 様式第4号 会員名簿・事務局 中心になる方を10名まで記載し、北見市との関係について在住・在勤・在学欄に ○印を付けてください。 なお、氏名の記載についてはご本人への確認をお願いいたします。 団 体 名 団体内の役職 氏 北見市との関係 名 在住 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※必ず監査役を置くこと。 この事業に関する協力団体及び協力者(あれば記入してください) 事務局または連絡先 氏 名 〒 住 所 団体の役職 FAX 電 話 E-mail 在勤 在学 様式第5号 平成 年 月 北見市長 様 団体所在地 団体名 代表者肩書 代表者名 書類公開同意書 まちづくりパワー支援補助金事業企画書(様式第1号)、年間活動計画書(様式第2 号)及びまちづくりパワー支援補助金事業予算書(様式第3号)の記載内容について、 公開することに同意します。 日 様式第6号 まちづくりパワー支援補助金・事業変更予算書 (事業名: ) (収入の部) 科 市 (単位:千円) 金 目 額 当初 備 考(具体的内訳) 変更後 当初内訳 変更後内訳 補助金 自己資金 計 会費収入 寄附金 団体負担金 その他 合 計 (支出の部) 科 人 (単位:千円) 金 目 件 当初 費 (報酬・賃金を含む) 報 償 費 (謝礼を含む) 旅 消 費 耗 品 費 燃料費・光熱水費 食 糧 費 印 刷 製 本 費 通 信 運 搬 費 広 告 料 手 数 料 保 険 料 委 託 料 使用料・賃借料 備 品 購 入 費 合 計 額 変更後 備 当初内訳 考(具体的内訳) 変更後内訳 様式第7号 まちづくりパワー支援補助金・事業決算書 (事業名: ) (収入の部) 科 (単位:円) 目 金 額 備 考(具体的内訳) 市 補助金 自己資金 計 会費収入 寄附金 団体負担金 その他 合 計 (支出の部) 科 人 (単位:円) 目 件 金 費 (報酬・賃金を含む) 報 償 費 (謝礼を含む) 旅 費 消 耗 品 費 燃料費・光熱水費 食 糧 費 印 刷 製 本 費 通 信 運 搬 費 広 告 料 手 数 料 保 険 料 委 託 料 使用料・賃借料 備 品 購 入 費 合 計 額 具体的内容 (できるだけ詳しく記載してください。) 内 補助対象経費 訳 補助対象外経費 様式第8号 平成 年度 まちづくりパワー支援補助金 「 」事業 会計監査報告書 標記事業の会計監査にあたり、収入支出に伴う関係書類及び関係帳簿等を審査した 結果、いずれも正確であり適正に執行されていることを認めます。 平成 年 月 日 団体名 代表者 役職 氏名 様 団体名 監査 印
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