平成27年度第1学期卒業研究事前支援申込書

平成　２７　年度　第　１　学期
卒業研究事前支援申込書
平成　年　月　日　提出
学生番号
―
―
（ふりがな）
氏　名
住　所
（〒　－　）
※受講可否連絡方法
「郵送」の方は必須
電　話
（　）　―　―　―
携帯電話
メールアドレス
卒業研究履修予定年度
【注】　受講対象学生は、全科履修生（卒業
研究履修者を除く）で、原則として、１年以上
在学し３１単位以上修得している学生、又は
単位　編入学した学生とします。
平成　年度
現在の修得済単位数
現所属コース等の入学年度
所属コース
または
所属専攻
（該当を○で囲む）
※携帯メール
アドレス不可
＠
※受講可否連絡方法
「メール」の方は必須
生活と福祉
コース
生活と福祉
専攻
平成　年度　（　・入学　・編入学）　＜該当を○で囲む＞
心理と教育
コース
発達と教育
専攻
社会と産業
コース
社会と経済
専攻
人間と文化
コース
産業と技術
専攻
自然と環境
コース
人間の探求
専攻
情報
コース
自然の理解
専攻
各客員教員が支援を行う人数は５名程度とし、受け入れ可能人数を超える場合は選考を行います。
※選考に関するお問い合わせにはお答えできませんので、ご了承ください。
支援客員教員名は、第３希望まで記入してください。
※第１希望しか書かれていない場合は、選考の結果、事前支援を受講できないこともあります。
第１希望　支援客員教員名
第２希望　支援客員教員名
第３希望　支援客員教員名
【取り組みたいと考えているテーマの概要】
受講可否の連絡方法
・郵送　・メール　＜希望する方を○で囲む＞
記入された個人情報等は、本学習センターにおける学習、連絡の目的に限って使用し、ご本人の同意なくし
ては第三者に提供いたしません。
放送大学広島学習センター

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