募集型企画旅行に未成年者が単独で 参加することに対する親権者の 同 意 書 15 歳未満の方のご参加は、父母または親権者の同行を条件とします。 15 歳以上 20 歳未満の方のツアー参加につきましては、父母または親権者の承諾が必要となり ます。下記に必要事項をご記入の上、ＦＡＸにて送付ください。 （父母または親権者ご同伴でのご参加の場合は不要です。） 同意書をご提出いただけない場合は、ご参加をお断りさせていただく場合もございます。 GLAY TOKYO DOME 2015 オフィシャルアクセスツアー ツアー名 □ A コース：2015 年 5 月 29 日（金）～31 日（日） 【1 公演（5/30）鑑賞コース】 日程 □ B コース：2015 年 5 月 30 日（土）～6 月 1 日（月） 【1 公演（5/31）鑑賞コース】 □ C コース：2015 年 5 月 29 日（金）～6 月 1 日（月） 【2 公演（5/30＆5/31）鑑賞コース】 出発地 【東北】 □ 仙台 □ 山形 □ 福島 【関東】 □ 水戸 □ 宇都宮 □ 高崎 【北陸】 □ 金沢 □ 新潟 □ 長岡 【上越信州】 □ 長野 □ 松本 □ 甲府 【東海】 □ 静岡 □ 浜松 □ 名古屋 【関西】 □ 京都 □ 新大阪 【中国】 □ 岡山 □ 広島 現住所： 旅行者本人 氏 名： （未成年者） 旅行出発日現在の満年齢 ： 歳 近畿日本ツーリスト株式会社 御中 FAX 番号：０３－６７３０－３２３０ ツアー案内の記載事項を承諾の上、上記の者の旅行申込みを保護者として認めます。 記入日 2015 年 親権者代表氏名 現 住 所 TEL 続 柄 月 ㊞ 日
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