記入例別記第４号様式（第４条関係）製造業毒物劇物登録更新申請書輸入業不要な部分は二重線で消してください平成××年登録番号及び登録年月日第00000000号製造所（営業所）の広島県○○市△△町 456 番地所在地及び名称株式会社広島薬品広島工場製造（輸入）品目類別令２－１令２－６５令２－１０４令２－１６の２ ×月 ×日登録有効期間の開始日を記入化学名（製剤にあっては，化学名及びその含量）硫酸亜鉛（小分け）水酸化カリウム 15％硫酸 10％を超えて 98％まで硫酸 10％を超えて 98％まで塩酸 10％を超えて 98％まで現に登録を受けている品目を記入してください。品目の全てを記載することができない場合は，この欄に「別紙のとおり」と記載し，別紙を添付してください。毒物劇物取扱責任者の住所及び氏名 ○○市◇◇町 123 広島一郎備考製造業上記により，毒物劇物の登録の更新を申請します。輸年月入日住所製造・輸入する品目の形態により宛先が異なります。「毒物劇物の製造業・輸入業に係る登録権限者について」のページを御参照の上，該当の宛先の様式を使用してください。中国四国厚生局長様氏名業不要な部分は二重線で消してください法人の場合は，登記されている本店の所在地，商号を記載してください。 [法人にあっては，主たる事務所の所在地] 広島県○○市○○町 123 番地 [法人にあっては，名称及び代表者の氏名] 株式会社広島薬品代表取締役山田隆夫電話番号 082（000）0000 担当者名毒劇物課山田花子代表取締役印印申請内容について御確認させていただく場合があります。申請事務の御担当者名をご記入ください。