毒物劇物取扱責任者変更届 業 務 の 種 別 登 録 番 号 及 び 登 録 年 月 日 製造所（営業所、店舗、 事業場）の所在地及び 名 称 変更前の毒物劇物取扱 責任者の住所及び氏名 変更後の毒物劇物取扱 責任者の住所及び氏名 変更後の毒物劇物取扱 責 任 者 の 資 格 変 更 年 月 備 日 考 上記により、毒物劇物取扱責任者の変更の届出をします。 平成 年 月 日 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 徳島県知事 殿 宣 誓 書 一、毒物若しくは、劇物又は、薬事に関する罪を犯したことはありません。 一、罰金以上の刑に処せられたことはありません。 年 月 日 右のとおり宣誓します。 平成 （毒物劇物取扱責任者）住所 氏名 , 診断書 診 氏 断 書 名 性 別 年 令 男 女 昭和 生年月日 年 月 日 才 平成 上記の者について，下記のとおり診断します。 １ 精神機能 精神機能の障害 □ 明らかに該当なし □ 専門家による判断が必要 専門家による判断が必要な場合において診断名及び現に受けている治療の内容並びに 現在の状況（できるだけ具体的に） ２ 麻薬，大麻，あへん又は覚せい剤の中毒 □ なし □ あり 診断年月日 平成 年 月 日 ※詳細については別紙も可 病院，診療所又は 介護老人保健施設 等の名称 医 師 所在地 ℡ 氏 名 , 雇 用 関 係 証 明 書 私どもは，次の事項を条件として，雇用関係にあることを証します。 平成 年 月 日 雇 用 者 住所 氏名 被雇用者 印 住所 氏名 １ 勤務地及び店舗名 ２ 職 ３ 勤 ４ 休 日 休日： 店舗閉店日： ５ 給 料 月額 印 名 務 時 間 午前 日額 ６ 通 勤 方 法 ７ その他，特に定める条件 時から午後 時まで（週当たり 時間） 他の定休日： 円、各種手当（具体的に） 管理者手当 扶養手当 通勤手当 円、各種手当（具体的に） 円 円 円
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