記入日：平成２７年月受付日平成年月日 No. 第 28 回公益財団法人日本生産性本部認定キャリア・コンサルタント資格試験受験申込書写真貼付欄 1.申込締切平成２７年４月１３日（金）必着 2.申込書類「受験案内」を参照の上、必要書類を確認し下記運営事務局まで送付して下さい。〒150-8307 東京都渋谷区渋谷 3-1-1 日本生産性本部ワークライフ部「日本生産性本部認定キャリア･コンサルタント資格試験」事務局 1.最近 3 ヶ月以内撮影 2.半身、脱帽、正面（背景無地） 3.縦 4.5cm、横 3.5cm 枠なし 4.写真裏面に氏名を記入 5.全部糊付のこと黒のボールペンまたは万年筆でご記入下さいふりが氏所属 ※ な性別 □男性 □女性名 19 生年月日 (西暦) 年月日組織名現職名（支店・部課名・役職名等）〒－書類送付先 TEL （） E-mail（ＰＣのみ）: 書類送付先種別最終学歴受験資格コード自宅 FAX 現職事業所（）（いずれかを○で囲んでください）学校名・専攻等年日本生産性本部養成講座第月卒業期修了コー現在の役職・ド職務等コード ※ 現在有する資格コード ※「所属」…自営業・個人でお申込の方は、ご自宅とは別に事務所をお持ちの場合にご記入下さい ※「コード」…「受験資格コード」は、必ず記入してください。「現在の役職・職務等コード」、「現在有する資格コード」は、任意記入です。 □ 2 次試験のみ受験チェック（※既に 1 次試験に合格の場合、上のボックスにレを入れてください。実務経験証明書ふりが氏な性別名〒自 19 生年月日 (西暦) □男性 □女性年日月－宅住所 TEL （） FAX （）名称現現在の勤務先職名（支店・部課名・役職名等）〒－所在地 TEL （）実務経験の期間及び内容所属部署及び役職名期間 FAX 内（）容上記のとおり、実務経験を有すること証明します。平成所在地年〒月日－法人名（法人以外の場合にあっては事業所名）証明者（法人以外にあっては任命権者等の氏名）㊞ ※ 個人情報の取り扱いについて１．受験申込によりご提供いただいた個人情報は、当本部の個人情報保護方針に基づき、安全に管理し、保護の徹底に努めます。なお、当本部個人情報保護方針の内容については、当本部ホームページ（http://www.jpc-net.jp/）をご参照願います。受験されるご本人、ご連絡担当者の皆様におかれましては、内容をご確認、ご理解の上、お申込いただきますようお願いいたします。２．個人情報は、『キャリア･コンサルタント資格試験』の事業実施に関わる受験者名簿等の資料等の作成、ならびに当本部が主催･実施する各事業におけるサービス提供や事業のご案内、および顧客分析･市場調査のために利用させていただきます。３．『キャリア･コンサルタント資格試験』の事業実施に関して必要な範囲で受験者名簿等の資料を作成し、試験官、当日事務局等の関係者に限り配布させていただきます。但し、前述の場合および法令に基づく場合などを除き、個人情報を第三者に開示、提供することはありません。４．受験票や試験結果等の送付などを外部に委託することがありますが、委託先にはご本人、ご連絡担当者へのサービス提供に必要な個人情報だけを開示し、サービス提供以外に使用させることはありません。５．ご本人からの求めにより、開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止に応じます。この件については、ワークライフ部キャリア･コンサルタント資格試験担当窓口（連絡先℡03-3409-1121）または総務部個人情報保護担当窓口（℡03-3409-1112）までお問合せください。【責任者：個人情報保護管理者（総務部長）】６．お申込書に個人情報を記入するかどうかはご本人の自由です。ただし、必要な個人情報が不足していた場合は、当本部からのサービスの全部、または一部が受けられないことがあることをご了承願います。７．本案内記載事項の無断転載をお断りします。 □ 「個人情報の取り扱いについて」に同意して申し込みます。