ルネサス健保使用欄 常務理事 事務局長 事務長 主 任 担 当 決 裁 ルネサス健康保険組合御中 （送付先は、下記参照） 健康保険 被扶養者申請書 （兼 認定通知書） 提出日 平成 年 月 日 ※太枠内を記入してください。 基本情報 ※自署の場合は、印不要 被保険者証の記号・番号 被保険者 氏 名 番号 記号 （右詰め） ﾌﾘｶﾞﾅ (印) 事業所名 社 名 連絡先 所 属 事業所 コード 従業員番号 （右詰め） 申請内容 続 柄 居 □ 同居 ・ 住 □ 別居 続 柄 居 □ 同居 ・ 住 □ 別居 続 柄 居 □ 同居 ・ 住 □ 別居 続 柄 居 □ 同居 ・ 住 □ 別居 ﾌﾘｶﾞﾅ 被扶養者 氏 名 扶養開始年月日 平 成 年 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 被扶養者 氏 名 扶養開始年月日 平 成 年 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 被扶養者 氏 名 扶養開始年月日 平 成 年 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 被扶養者 氏 名 扶養開始年月日 平 成 年 月 □ 日 □ □ 日 □ □ 日 □ □ 日 □ 内線TEL 外線TEL ※事業所コードは、事業所健保担当者が記入 性別 生年月日 扶養認定（健保記入） □ 男 □ 昭 平 □ 女 □ 平 年 月 日 成 年 月 日 被扶養者となる理由（該当項目にチェックしてください） 本人採用 □ 結婚 □ 出生 □ 離職 □ 異動 □ 同居 失業給付受給前 □ 失業給付受給終了 □ その他（ ） 性別 生年月日 扶養認定（健保記入） □ 男 □ 昭 平 □ 女 □ 平 年 月 日 成 年 月 日 被扶養者となる理由（該当項目にチェックしてください） 本人採用 □ 結婚 □ 出生 □ 離職 □ 異動 □ 同居 ） 失業給付受給前 □ 失業給付受給終了 □ その他（ 性別 生年月日 扶養認定（健保記入） □ 男 □ 昭 平 □ 女 □ 平 年 月 日 成 年 月 日 被扶養者となる理由（該当項目にチェックしてください） 本人採用 □ 結婚 □ 出生 □ 離職 □ 異動 □ 同居 ） 失業給付受給前 □ 失業給付受給終了 □ その他（ 性別 生年月日 扶養認定（健保記入） □ 男 □ 昭 平 □ 女 □ 平 年 月 日 成 年 月 日 被扶養者となる理由（該当項目にチェックしてください） 本人採用 □ 結婚 □ 出生 □ 離職 □ 異動 □ 同居 失業給付受給前 □ 失業給付受給終了 □ その他（ ） ＜注意事項＞ 受付日付印 １．事業所への届出は別途必要です。又、配偶者を扶養する場合、別に｢国民年金第３号 被保険者資格取得・種別変更・種別確認(３号該当)届｣の届出も必要です。 ２．事業所(会社)異動の場合、異動前と扶養状況に変更がなくとも当申請書は提出ください。 ３．18才以上(高校生を除く)の方を被扶養者とする場合は、「被扶養者状況届」(健保指定帳票T-013)を 本申請書と一緒に提出してください。（事業所（会社）異動の場合は不要です） ４．必要添付書類については、健保担当者へお尋ねください。 ＜申請書の送付先＞ 加入区分 事 社会保険労務士法人 なんの木事務所へ社会保険業務を委託している 業 事業所の方 所 その他の事業所の方 任意継続被保険者、特例退職被保険者 送付先 社内便宛先： （本）日立MP/人事サ/なんの木 事業所健保担当課 ルネサス健康保険組合 一般被保険者 事業所所在地 事業所担当印 事業所名称 事業主氏名 インプット 証 発 行 印 （健保組合で認定後、健保印を押印の上 返送致します。） 上記の通り、扶養認定されましたので、ご通知申し上げます。 平成 年 月 日 ルネサス健康保険組合 印 T-011
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