５ 届出書
例：返還猶予を受けていたが、猶予の事由が消滅した場合（大学中退等）
別記様式第８号（第１５条関係）
届
出
書
平成○○年 ○月 ○日
栃木県知事
福田
富一 様
修学生番号
○○○○○
学 校 名
学科・学年
科
学年（年次）
郵便番号
○○○－○○○○
住
所
○○○市○○１－１－１
氏
名
栃
電話番号
木
花
子
組

○○○－○○○－○○○○
次のことについて、届け出ます。
１ 届出事項
返還猶予事由消滅届
２ 事
由
平成○○年○月○日から平成○○年○○月○○日まで大学在学中のため返還を猶予されていま
したが、猶予の事由が消滅（大学を中退）したため、平成○○年○○月から返還を開始します。
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