別記様式５
栃木県高等学校等修学資金返還方法変更願
年
栃木県知事
月
日
様
借
受
者
修学生番号
郵 便 番 号
住
所
氏
名
電 話 番 号
,
年
月
日 付け、 栃木県 高等 学校等 修学資 金借用 証書 （栃木県高等学校等
修学資金返還方法変更願）において約定した返還の方法を下記のとおり変更願います。
借用金額 百
１
万
年
月から
円×
円×
円×
返 還 金 額
年
月まで（
回
回 合計
回
百
十
年間）
円
返還の方法（変更開始月以降）
変更開始月における返還残額
返 還 期 間
年
返 還 方 法 年賦（
１回当たりの 毎
円
月から
月） 半年賦（
回
円
返 還 金 額 最終回
円
支 払 回 数
回
年
月まで（
月・
月）
年額
※
千
記
変更開始月の前月までの返還予定金額
返 還 期 間
２
十
変更後の返還開始月の２か月前までに提出すること。
年間）
月賦（毎月）
円
円