様式第１号（第３条関係） たつの市ふるさと応援寄附金協力事業登録申請書 年 たつの市長 月 日 様 申請者 住 所 事業者名 代表者名 ㊞ 電話番号 たつの市ふるさと応援寄附金協力事業実施要網第３条第１項の規定により、たつの 市ふるさと応援寄附金協力事業について、次のものをふるさと応援寄附金記念品とし て、登録申請をします。 なお、登録の審査において、在住状況確認及び納税状況確認のため、所在に関する 情報及びたつの市税の納税状況に関する情報が確認されることについて了承します。 １ 登 録 申 請 区 分 □新 規 □変 更 フリガナ ２ 登 録 記 念 品 名 ３ 商 ４ 設 品 説 定 金 明 額 □３千円相当 □５千円相当 □７千円相当 □１万円相当 □その他（ ５ 市 場 小 売 価 格 (税 込 み ) ６ 発 送 可 能 時 期 ７ 担 当 者 円相当） 円（セット品の場合は合算） □ 通 年 □ 月（～ 月） 名 ８ 担 当 者 連 絡 先 電話 ＦＡＸ メールアドレス ９ 事 業 所 情 報 電話 ＦＡＸ ※ホームページに掲載可能 メールアドレス なもの □無 □有（ＵＲＬ ） ※複数件を登録する場合は様式第１－１号を添付してください。 添付資料 (1)会社概要（パンフレット等でも可）※該当資料がない場合は添付不要 (2)地元特産品等のカタログ、ＨＰ、雑誌等掲載用写真データ(１ＭＢ以上) (3)誓約書 (4)その他 様式第１－１号（第３条関係） たつの市ふるさと応援寄附金協力事業登録申請書 年 月 日 たつの市長 様 申請者 住 所 事業者名 代表者名 ㊞ 電話番号 １ 登 録 申 請 区 分 □新 規 □変 更 フリガナ ２ 登 録 記 念 品 名 ３ 商 ４ 設 品 定 説 金 明 額 □３千円相当 □５千円相当 □７千円相当 □１万円相当 □その他（ 円相当） ５ 市場小売価格(税込み) 円（セット品の場合は合算） ６ 発 送 可 能 時 期 □ 通 年 １ 登 録 申 請 区 分 □新 規 □ 月（～ 月） □変 更 フリガナ ２ 登 録 記 念 品 名 ３ 商 ４ 設 品 定 説 金 明 額 □３千円相当 □５千円相当 □７千円相当 □１万円相当 □その他（ ５ 市場小売価格(税込み) ６ 発 送 可 能 時 期 円相当） 円（セット品の場合は合算） □ 通 年 □ 月（～ 月） 添付資料 (1)会社概要（パンフレット等でも可）※該当資料がない場合は添付不要 (2)地元特産品等のカタログ、ＨＰ、雑誌等掲載用写真データ(１ＭＢ以上) (3)誓約書 (4)その他 様式第２号（第３条関係） 誓 約 書 たつの市ふるさと応援寄附金協力事業に係る記念品の送付について、 「たつの市ふるさと 応援寄附金協力事業実施要綱」に基づき、下記事項のとおり実施することを誓約します。 記 １ 協力事業者は、たつの市から記念品の発注票による通知があったときは、速やかに記念 品を寄附者（当該発注票に記載された者をいう。以下同じ。 ）に郵送その他適切な方法に より送付すること。ただし、記念品の販売期間等が限定されているもの又はその他特別な 理由がある場合は、送付可能な時期が到来したときに、速やかに送付すること。 ２ 記念品を送付したときは、当該月ごとに、記念品の送付実績等を取りまとめ、記念品を 送付したことを証する書類を添えて、その翌月の１０日までに、たつの市にその費用を請 求すること。 ３ 次のいずれかに該当するときは、速やかにたつの市へ届け出ること。 (１) 記念品の発送に１か月以上の遅延が生じると思われるとき。 (２) 記念品が販売中止になったとき。 (３) 記念品の品質等に問題が生じ、送付できないとき。 (４) 記念品の送付過程において事故等の問題が生じたとき。 (５) その他重要な変更が生じたとき。 ４ 寄附者からの当該記念品に係る苦情は、発送者が責任をもって対応すること。 ５ 発送者の責めに帰すべき理由により、当該記念品が寄附者等に身体上又は財物上の損 害を生じさせたときは、その賠償の責めを負うこと。 ６ この業務を遂行するに当たり知り得た個人情報は、適正な管理により取り扱うととも に、記念品の送付目的以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。 ７ 本事業にて取り扱う記念品については、たつの市と協議し定めるものとすること。 平成 年 たつの市長 月 日 様 協力事業者 兵庫県たつの市 ㊞
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