保護者記入用 平成 年 月 日 あいむ おやこサポート 利用申込書 ※利用時 お子様名 生年月日 年 月 日 才 愛称 1. 発病から今朝にかけての症状について簡潔に記入して下さい。 ※症状 [ [ 日ごろから] ] 2. 普段と比べて食欲はありますか 【 はい ・ いいえ 】 朝食は何を食べましたか？[ ] 水分は取れていますか？ 【 取れている ・ 取れていない 】 3. 発熱はありますか？ 【 ない ・ ある 】 いつから（ ） 今朝の体温 ℃ 平熱 ℃ 4. せきはでますか？ 【 出ない ・ 出る 】 5. 鼻水は出ますか？ 【 出ない ・出る （鼻水 ・ 青鼻） 】 6. 夜は眠れましたか？ 【 眠れた ・ 眠れない （ 時々起きる ・ まったく眠れない ） 】 7. 痛みはありますか？ 【 ない ・ ある （頭 ・ のど ・ おなか ・ 耳 ・ その他 ） 】 8. 吐き気はありますか？【 ない ・ ある いつから（ 日 時ごろから 回）最後は 日 時ごろ 】 9. 今朝、便は出ましたか？【 出ない ・ 出た （普通 ・ 下痢 いつから 日 時ごろから 回/日） 】 10. おしっこの回数は？ 【 いつもと同じ ・ やや少ない ・ 少ない ・ 多い 】 11. 発疹は出ていますか？【 ない ・ ある いつから 日ごろから 】 （顔 ・ 足 ・ おなか ・ おしり ・ 背中 ・ 口 ・その他 ） 12. 保育園などではやっている病気はありますか？【 ない ・ ある （ ） 】 13. 今までに熱性けいれんを起こしたことはありますか？【 ない ・ ある 】 14. 食べ物のアレルギーはありますか？【 ない ・ ある （ ） 】 15. 使用した薬のことを教えてください。 薬の種類 【 】 朝の薬を飲んだ時間は [ その薬をもらった医院名 [ ] 日常、薬を飲むときは、どのような方法で飲ませていますか？ [ ] 座薬は使用しましたか？ 使用した ・ 使用していない 16. 離乳期の方は、離乳状態を教えてください。 何回食ですか？ [ どのようなものを食べていますか？ [ ] ミルクは飲んでいますか？【 飲んでいない ・ 飲んでいる （ 回 /日 CC/回 時間おき） 】 ≪本日の緊急連絡先≫ ①氏名 続柄 緊急連絡先 ②氏名 続柄 緊急連絡先 予定時間 続柄 緊急連絡先 ≪本日のお迎え≫ 氏名 備考 与薬依頼書 あいむおやこサポート あて 持参した薬についての与薬依頼いたします。 投薬時間： 食前・食後・食間・その他（ 投薬量： 平成 年 月 日 処方医院名（ ） 保護者氏名 印 保護者記入用 平成 年 月 日 あいむ おやこサポート 利用申込書 (2日目以降） ※利用時 生年月日 年 月 日 才 お子様名 1. 昨夜の夕食は何を食べましたか？ 【 】 朝食は何を食べましたか？ 【 】 2. 今朝の体温 ℃ 平熱 ℃ 3. 使用した薬のことを教えてください。 朝の薬を飲んだ時間は [ 薬の種類 【 】 その薬をもらった医院名 [ ] 日常、薬を飲むときは、どのような方法で飲ませていますか？ [ ] 座薬は使用しましたか？ 使用した ・ 使用していない 4. 昨夜から今朝にかけての様子を簡潔に記入して下さい。 ※症状 [ ] ≪本日の緊急連絡先≫ ①氏名 続柄 緊急連絡先 ②氏名 続柄 緊急連絡先 予定時間 続柄 緊急連絡先 ≪本日のお迎え≫ 氏名 備考 与薬依頼書 あいむ おやこサポート あて 持参した薬についての与薬依頼いたします。 投薬時間： 食前・食後・食間・その他（ 投薬量： 平成 年 月 日 処方医院名（ ） 保護者氏名 印 保護者記入用 平成 年 月 日 病児・病後児保育連絡票（診療情報提供書） 病院で診療した際の点数表または領収書（コピー）を添付してください。 医療機関 住所 名称 電話番号 FAX番号 ふりがな 生年月日 児童氏名 平成 年 月 日 （ 歳） 病名 治療経過 内容等 服薬の有無 有 ・ 無 薬の内容 投与方法 1. 麻疹 2. 風疹 3. 水疱 4. 突発性発疹 5. 流行性耳下腺炎 6. 中耳炎 7. 溶連菌感染症 8. 手足口病 9. 伝染性紅班 10. 百日咳 11. 気管支炎・肺炎 12. 喘息・喘息性気管支炎 13. ヘルパンギーナ 14. 感染性胃腸炎 病名・症状 15. ロタウイルス胃腸炎 16. 咽頭結膜炎（アデノウイルス感染症） 17. インフルエンザ（Ａ型 ・ Ｂ型 ・ 新型 ・ 型不明） 18. その他 （ ） 病名不明・・・ 19.発熱 20.下痢 21.嘔吐 22.咳 23.喘鳴 24.発疹 1. 室内保育 （室内で普通どおり遊んでよい） 安静度 2. 室内安静 （室内での静かな遊びは可） 3. ベッド上での安静を要す 4. 隔離室での隔離を要す 5. その他 （ ） 食事 （指定が あれば記入して下 さい） 1. ミルク 2. 牛乳のみ 3. 離乳食 （前期・中期・後期） 4. 乳児食 5. 下痢食 6. アレルギー食 （除去すべきもの ） 7. その他 （ ） その他留意 すべき事項 御中 受診代行委任状 私は、あいむ おやこサポートを代理人と定め、下記の権限を委任します。 １．私の子ども の受診の付き添い及び診断結果を聞く事 委任日： 年 月 日 住所： 氏名： ㊞ あいむ おやこサポート 御中 委任状 私は、あいむ おやこサポートを代理人と定め、下記の権限を委任します。 １．貴 からお迎えの依頼があった 私の子ども を迎えに行く事 委任日： 年 月 日 住所： 氏名： ㊞ あいむ おやこサポート
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