利用料金表 平成 26 年 4 月以降 １．特別養護老人ホームこぶし荘（介護老人福祉施設） （１）旧措置入所者 要介 護度 （単位：円／日） 介 護 保 険 負担区分 介 護 サ ー ビ 日常生活継 ス費(Ⅱ) 続支援加算 栄養マネジ 看護体制加算 夜勤職員配置 メント加算 (Ⅰ・Ⅱ) 食 費 300 0 30,402 390 320 42,702 第３段階 650 320 50,502 第４段階 1,530 350 77,802 第１段階 300 0 33,785 390 320 46,085 第３段階 650 320 53,885 第４段階 1,530 350 81,185 第１段階 300 0 37,905 390 320 50,205 第３段階 650 320 58,005 第４段階 1,530 350 85,305 第２段階 634 要 介 護 ２ ・３ 23 14 12 13 第２段階 744 要 介 護 ４ ・５ 目 安 加算(Ⅰ) 第１段階 要 介 護 １ 月額の 居住費 23 14 12 13 第２段階 878 23 14 介護職員処遇改善加算Ⅰ 12 13 上記合計の 2.5％ ※ 月額の目安は月３０日の場合で、その月の日数・加算の状況により異なります。 （２）旧措置入所者で実質的負担軽減者 上記利用料金表に基づき、以下の内容が適用されます。 ① 介護保険の利用者負担額は、改正前の費用徴収額を上回る場合、それを上回らない負担割合が適用され ます。（第１段階：３０％、第２・３段階：５０％） ② 食費は、改正前の費用徴収額が３００円未満の方については、現在の額が適用されます。 ③ 介護保険に食費及び居住費を加えた利用者負担合計額が、改正前の費用徴収額を上回る場合、０円が適 用されます。 第１段階 第２段階 第３段階 ●老齢福祉年金受給者で、世帯全 ●世帯全員が住民税非課税で、課 ●世帯全員が住民税非課税で、第 員が住民税非課税の方 ●生活保護の受給者等 税年金収入額と合計所得額の合 計が８０万円以下の方 社会福祉法人 南陽恵和会 ２段階に該当しない方 （３） （1）（2）以外の入所者 要介 護度 （単位：円／日） 介 護 保 険 負担区分 介護サービ 日常生活継 栄養マネジ 看護体制加算 夜勤職員配置 ス費(Ⅱ) メント加算 続支援加算 (Ⅰ・Ⅱ) 食 費 要 介 護 ２ 要 介 護 ３ 要 介 護 ４ 要 介 護 ５ 合 計 加算(Ⅰ) 第１段階 要 介 護 １ 月額の 居住費 300 0 30,402 390 320 42,702 650 320 50,502 第４段階 1,530 350 77,802 第１段階 300 0 32,524 390 320 44,824 650 320 52,624 第４段階 1,530 350 79,924 第１段階 300 0 34,738 390 320 47,038 650 320 54,838 第４段階 1,530 350 82,138 第１段階 300 0 36,860 390 320 49,160 650 320 56,960 第４段階 1,530 350 84,260 第１段階 300 0 38,951 390 320 51,251 650 320 59,051 1,530 350 86,351 第２段階 第３段階 第２段階 第３段階 第２段階 第３段階 第２段階 第３段階 第２段階 第３段階 634 703 775 844 912 23 23 23 23 23 14 14 14 14 14 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 第４段階 介護職員処遇改善加算Ⅰ 上記合計の 2.5％ ※ 月額の目安は月３０日の場合で、その月の日数・加算の状況により異なります。 ☆ その他の料金 ① 当施設の居室は、多床室・従来型個室の利用を問わず、多床室に係る居住費が適用されます。 ② 入所された日から３０日間を限度に初期加算として３０円/日が加算されます。 ③ 外泊及び入院をされた場合は、外泊加算として１ヵ月につき６日以内（複数月にまたがる場合は１２泊） を限度に２４６円/日が加算されます。 ④ 医師の食事せんに基づく療養食を提供した場合、療養食加算として２３円/日が加算されます。 ⑤ 看取り介護を行った場合、ご逝去日以前の３０日を上限に看取り介護加算が加算されます。 ⑥ 若年性認知症利用者へのサービス提供は、若年性認知症利用者受入加算として１２０円/日が加算されます。 社会福祉法人 南陽恵和会 ２．特別養護老人ホームこぶし荘 （１）短期入所生活介護 （単位：円／日） 介 護 保 険 要介 護度 要 介 護 １ 負担区分 介護サー サービス提 ビス費 供体制加算 (Ⅱ) (Ⅰ) 食 費 看護体制 夜勤職員配 送迎加算 加算（Ⅱ） 置加算(Ⅰ) （往復） 朝食 300） 0 1,036 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,446 320 1,706 350 2,616 686 12 8 13 368 第３段階 460 460 510 560 650） 560 第１段階 （負担限度額 300） 0 1,107 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,517 320 1,777 350 2,687 755 12 8 13 368 第３段階 460 510 （負担限度額 460 510 560 650） 560 第１段階 （負担限度額 300） 0 1,180 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,590 320 1,850 350 2,760 826 12 8 13 368 第３段階 460 510 （負担限度額 460 510 560 650） 560 第１段階 （負担限度額 300） 0 1,252 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,662 320 1,922 350 2,832 896 12 8 13 368 第３段階 460 510 （負担限度額 第４段階 要 介 護 ５ 510 （負担限度額 第４段階 要 介 護 ４ 目 安 （負担限度額 第４段階 要 介 護 ３ 夕食 日額の 第１段階 第４段階 要 介 護 ２ 昼食 滞在費 460 510 560 650） 560 第１段階 （負担限度額 300） 0 1,321 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,731 320 1,991 350 2,901 964 12 8 13 368 第３段階 460 510 （負担限度額 第４段階 460 介護職員処遇改善加算Ⅰ 510 560 650） 560 上記合計の 2.5％ ※ 日額の目安は、食事３食をとられ、送迎加算を除いた場合で、実際のご利用状況により異なります。 社会福祉法人 南陽恵和会 （２）介護予防短期入所生活介護 （単位：円／日） 介 護 保 険 要介 護度 負担区分 介護予防 要 支 援 ２ サービス提供 送迎加算 体制加算(Ⅰ) （往復） 目 安 夕食 第１段階 （負担限度額 300） 0 826 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,236 320 1,496 560 350 2,406 502 12 368 第３段階 朝食 日額の 滞在費 昼食 サービス費 (Ⅱ) 要 支 援 １ 食 費 460 510 （負担限度額 650） 第４段階 460 第１段階 （負担限度額 300） 0 944 第２段階 （負担限度額 390） 320 1,354 320 1,614 350 2,524 617 12 368 第３段階 460 510 560 510 （負担限度額 第４段階 460 510 560 650） 560 介護職員処遇改善加算Ⅰ 上記合計の 2.5％ ※ 日額の目安は、食事３食をとられ、送迎加算を除いた場合で、実際のご利用状況により異なります。 ☆ その他の料金 ① 当施設の居室は、多床室・従来型個室の利用を問わず、多床室に係る居住費が適用されます。 ② 医師の食事せんに基づく糖尿病食、肝臓食、腎臓食等の療養食を提供した場合、療養食加算として２３円 /日が加算されます。 ③ 認知症や心理症状により、医師が緊急に短期入所サービスの利用が必要であると判断した場合、認知症行 動・心理症状緊急対応加算として、原則７日を限度とし２００円/日が加算されます。 ④ 若年性認知症利用者へのサービス提供は、若年性認知症利用者受入加算として１２０円/日が加算されます。 社会福祉法人 南陽恵和会 ３．こぶし荘デイサービスセンター （１）通所介護 （単位：円／日） 介 護 保 険 要介護度 介 護 サー ビ ス 費 要介護１ 705 要介護２ 831 要介護３ 957 要介護４ 1,082 要介護５ 1,208 サービス提 供体制強化 加算（Ⅰ） 入浴介助 加 算 介護職員 食 費 処遇改善 （おやつ代含む） 日額の目安 加算(Ⅰ) 1,341 1,469 左記合計 12 50 560 の 1.9％ 1,598 1,725 1,854 ※ 介護サービス費は、小規模型事業所・サービス提供時間５時間以上７時間未満の金額です。 ※ 日額の目安は、入浴・食事のご利用状況等により異なります。 ☆ その他の料金 ① 低栄養状態改善のための栄養管理を行った場合は、栄養改善加算として原則３ヵ月以内、月２回を限度 に１５０円/日が加算されます。 ② 若年性認知症利用者へのサービス提供は、若年性認知症加算として１日につき６０円が加算されます。 （２）介護予防通所介護 （単位：円／月） 月 額 介 護 保 険 要介護度 要支援１ 要支援２ 介護予防 サービス提供体制 介護職員処遇 サービス費 強化加算(Ⅰ) 改善加算(Ⅰ) 2,115 48 4,236 96 月額の目安 日 額 食 費 （おやつ代 を含む） 左記合計 2,204 の 1.9％ 4,414 560 ☆ その他の料金 ① 若年性認知症利用者へのサービス提供は、若年性認知症加算として１月につき２４０円が加算されます。 ② 低栄養状態改善のための栄養管理を行った場合は、栄養改善加算として１月につき１５０円/月が加算 されます。 社会福祉法人 南陽恵和会 ４．こぶし荘認知症高齢者グループホーム こぶしの家 （１）認知症対応型共同生活介護 （単位：円） 日 額 月 介 護 保 険 要介護度 介護サービ ス費(Ⅰ) 要介護１ 805 要介護２ 843 要介護３ 868 要介護４ 886 要介護５ 904 サービス提 供体制強化 加算(Ⅰ) 食 介護職員 医療連携 処遇改善 加算 加算（Ⅰ） 費 額 管 理 費 食費 居住費 （おやつ代含む） 122,581 左 12 39 123,766 記 合計の 1,030 45,000 20,000 125,106 125,667 要支援２ （単位：円） 額 介 護 保 険 費（Ⅰ） 801 124,545 3.9％ 日 介護サービス 目 安 光熱水費 （２）介護予防認知症対応型共同生活介護 要介護度 月額の 食 サービス提供体 介護職員処遇改 制強化加算(Ⅰ) 12 月 善加算（Ⅰ） 左記合計の 3.9％ 費 管 理 費 食費 居住費 光熱水費 45,000 20,000 （おやつ代含む） 1,030 額 月額の 目 安 121,241 ※ 月額の目安は月３０日の場合で、その月の日数・食事の状況等により異なります。 ☆ その他の料金 ① 入所された日から３０日間を限度に初期加算として３０円/日が加算されます。 ② 若年性認知症利用者へのサービス提供は、若年性認知症利用者受入加算として１２０円/日が加算されます。 ③ 看取り介護を行った場合、ご逝去日以前の３０日を上限に看取り介護加算が加算されます。 ④ 月途中の入退所に係る管理費は、当該月の日数で日割り計算します。 ⑤ 生活保護法による要援護者の居住費は、月額 28,000 円です。 各事業所の利用料金は、利用されるサービスの種類・期間等により異なります。 また、法令の改正等により変更される場合があります。 社会福祉法人 南陽恵和会
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