無線局再免許申請書 収入印紙貼付欄 平成 年 月 日 （３，０５０円） 総合通信局長 殿（沖縄県の場合は沖縄総合通信事務所長とする） 申 請 者 住 所 社 団 名(社団の場合のみ) 氏 名 印 （社団場合は代表者氏名） □ 陸上移動局 □ 携帯局 無線局 ✔ ■アマチュア局 （局数：１局）の再免許を受けたいので、無線局免許手続規則第 16 条の２の規定により □ 簡易無線局 □ 構内無線局 下記のとおり申請します。 記 ① 免許の番号 ② 識別信号 ③ ④ 免許の年月日 免許の有効期間 満了の期日 ⑤ 希望する免許の 有効期間 ⑥ 備考 送信機の台数 A第 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日 台 ⑦ 無線局事項書及び工事設計書の内容 ✔ ア 欠格事由の有無 □有 ■無 イ 免許の有効期間中において無線局事項書及び無線設備の工事設計の内容に変更があつた場合には当該変更の許可の申請又は届出を行ってお ✔ り、それ以後本申請までの期間に変更していない。 ■ ✔ ウ 法第３章に規定する条件に合致する。 ■ 申請に関する連絡責任者 （ 個 人 で 申 請 者 (免 許 人 )本 人 の 場 合 は 、 本 人 で あ る こ と と 電 話 番 号 、 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽの み 記 載 し て く だ さ い 。 ） 住所 所属 氏名 電話番号 メールアドレス ＠
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