07様式-03 ver.2 開示対象個人情報の開示等申請書株式会社テクノパワー個人情報保護管理責任者　行個人情報保護法第25条・第25条に基づき、次のとおり請求します。請求年月日 □　本人　□　代理人請求者〒　－住所　〒　－氏名〒　－保有個人情報の本住所　〒　－人（請求者が本人の場合は記入不要）氏名印　印　電話番号：メールアドレス：電話番号：メールアドレス： ◆請求者が本人の場合には、本人確認のため、下記書類のいずれか1点を添付してください。本人確認のための □運転免許証の写し　□パスポートの写し　□健康保険証の写し　□その他（　）書類 ◆請求者が代理人の場合には、上記の本人確認のための書類に加え、代理人の資格を証明するため添付した書類を下記に記入してください。代理権確認のため法定代理人　：　□戸籍謄本　□後見等の登記事項証明　□その他（　）の書類委任代理人　：　□本人の署名、押印のある委任状　＋　委任状に押印された印鑑証明書原本 ◆保有個人情報の請求の種類、内容等を下記に記入してください。請求の種類 □(1)開示対象個人情報の利用目的の通知 □(2)開示対象個人情報の開示 □(4)開示対象個人情報の削除 □(5)開示対象個人情報の利用停止 □(3)開示対象個人情報の訂正 □(6)その他（　）対象となる個人情報の件名・内容開示請求項目（請求の種類が（2） □氏名　□住所　□生年月日　□電話番号　□メールアドレス　□その他（　）の場合に記入） (3)訂正：請求の理由 (4)削除：（請求の種類が(3) ～(6)の場合に記 (5)利用停止：　□目的外利用　□不正取得　□その他（　）入） (6)その他： (3)訂正する項目及び内容：請求の内容（請求の種類が (4)削除する項目及び内容： (3),(4)及び(6)の場合に記入） (6)その他：備考（注） 1.対象となる個人情報の件名・内容は具体的に記入してください。 2.□欄にの該当するものにチェックしてください。 3.本請求書の「請求の種類」が(1)及び(2)の場合には1回につき1,050円の手数料を頂きますので、あらかじめご了承ください。 4.本請求書、提出書類及び1,050円分の切手（「請求の種類」が(1)及び(2)の場合）を同封の上、簡易書留郵便にてご郵送ください。 5.本請求書に対するご回答は、本人確認のための書類に記載された住所に送付させていただきます。 6.本請求書にともなって取得した個人情報は、申請に応じるため及び申請の確認・質問等のご連絡のため利用させていただきます。 7.本請求書に記入いただきました情報は、開示等の請求への対応以外の目的で使用しません。