申請日：年月日整理番号：平成 27 年度後期年度後期官民協働海外留学支援制度横浜市立大学別票 I パーソナルデータローマ字生年月日西暦氏名（フリガナ）年（和暦研究科専攻課程年学部学科コース等年月日年）学籍番号 ※下宿等の方は，実家の住所もあわせて記入してください。（現住所）〒（電話番号）（実家等）〒（携帯電話番号）電子メールアドレス（※両方記載してください。）パソコン：携帯電話： II 経済状況について（１）平成 26 年度に日本学生支援機構の第２種奨学金を受給していますか？ □ している ⇒ （２）へ □ していない ⇒ ★へ（２）第２種奨学金を受給することが決定した時点から、家計状況が大きく変わりましたか？ □ 変わっていない ⇒ III へ □ 変わった ⇒ ★へ（★）家計基準の審査が必要なため、平成 25 年の収入等を証明する書類（源泉徴収票等）を提出してください。 III 提出前のチェック項目（確認後、□にチェックを入れてください。） □指導教員またはあなたの留学計画をよく知る本学教員と、本制度への応募について話をしましたか？ □保護者の方に、今回の応募について相談・報告しましたか？ □本制度公式ホームページに掲げる募集要項を含む全ての情報を読み、理解しましたか？ □（過去に大きな病気をしたことがある場合、また現在治療中である場合のみ）医師に留学の可否について相談しましたか？⇒追って診断書の提出を求められる場合があります。（費用は各自による負担） IV 教員の応募承認上の学生が、標記プログラムに応募することを承認します。（指導教員がいない場合は、あなたの留学計画を良く知る本学の教員に印をいただいてください。）指導教員印本別票に記入したことに相違ありません。記入日：出願者署名：年月日