（別紙２）事務局：東久留米市環境部環境政策課宛（FAX 042-470-7809）提出期限平成２７年３月５日（木）厳守 ★参加形態や場所が複数の場合は、申込書をコピーしてご記入ください。第１９回東久留米市環境フェスティバル出展申込書 ① 団体名（氏名）※１ ② 代表者名フ　リ　ガ　ナ担当者名 ③ 住所（所在地）連絡電　話先（自宅・勤務先・携帯など） ※ ２ FAX（お持ちの方のみ） E-mail（お持ちの方のみ） ④ 出展テーマ（１５文字以内）（　） ⑤ 出展形態　※３パネル展示イベント ⑥ 出展場所の希望　※４屋内ひろば屋外ひろばゾ　ー　ン ⑦ （パネル展示をする団体は、展示内容に当てはまる数字を１つ選び、○で囲んでください） ⑧ ちょこボラ企画野外（場所：　）自然環境（水・みどり・いきもの）生活環境（ごみ・リサイクル・美化・くらし・エネルギー・温暖化）学習・普及啓発参加希望（裏面に詳細をご記入ください）参加を希望しない出展・催事内容 ⑨ ・内容に関する資料の添付も可・借用備品（電源や屋外用テント等）・イベントの場合は実施日と時間 ※１　「①氏名(団体名)」は、市広報紙、ホームページ、パンフレット等へ掲載予定です。 ※２　「③連絡先」は、事務局から問い合わせ、会議の通知、資料の送付などに使用します。 ※３　「⑤出展形態」がイベントの場合は、（　）内に、非営利のバザー等の模擬店、工作、散策など、イベント内容をご記入ください。 ※４　「⑥出展場所の希望」は、主催者や他の参加団体との調整が必要な場合がありますので、可能な場所全てにチェックをつけてください。（別紙２）ちょこボラ企画 ① 活動日（第〇週、〇曜日等） ② 活動場所 ③ 活動内容 ④ 持ち物 ⑤ 参加の事前申込み要不要 ⑥ 連絡先 ⑦ その他 ≪事務局記入欄≫ 受付月日種別委員・一般備考