在宅要介護者訪問歯科健康診査申込書 平成 年 月 日 青 森市 長 様 在宅要介護者の訪問歯科健康診査を次のとおり申請します。 1申請者 住所 青森市 電話 氏名 続柄 2 受診希望者 （ 生年月日） 明 ・大 ・昭 （ ふりがな） 住 年 月 （ 男 ・女） 氏 名 日生（ 青森市 （ 電話番号） 青森市 （ 左記の電話番号） 歳） 所 往診希望住所 介護認定 身体障害者手帳 ・ あり （ 介護度 ・ あり ）・ なし 認知症の有無 級 （ 障害名 あり ） なし ・ なし 簡単に現在の状態を記入 （ 例） 寝たきり状態、座位を3 0 分程度ならば保てる 等 現在の状態 ① 配偶者 ② 子供（ ） ③ 親（ 同居の家族 ④ その他（ 主な介護者 ① 配偶者 ② 子供 ③ 親 ④ その他（ ） ） ） 介護が必要になっ た主な原因は？ a ．主病名 b ・警病の軌 上記以外の病気の 治療は？ …． ． ． ． ． …． ． ……． ……． …． …． ． …． − ………・ 一 一 一 一 …言 ・ 二 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 年・ ・ ・ …忘……・ ……・ 一 一 ……一 ・ ‥ 禁 d ．医療機関名 ① あり （ 主病名 絶 …＝ ……・ …・ ・ …・ …． …… ． ● ● ● ……＿ …． ． ． ． ． …． …． ……・ ） （通院 ・往診 ） 医療機関名 …． ． ． ． ② なし ペースメーカー使用 ① あり ② なし 透析 ① あり ② なし 健診後治療を希望 ① 希望する しますか？ ② 希望しない 歯科医院名‥ 以前に通っていた ① あり （ 歯科医院は？ 受診希望日 ） ② なし 平成 年 月 日 （ 午前 ・午後 時頃） 在宅要介護者訪問歯科健康診査申込書 青 森 市 長 様 在宅要介護者の訪問歯科健康診査を次のとおり申請します。 1申請者 住所 青森 電話 続柄 氏名 2 受診希望者 （ ふりがな） 氏 名 豊 ・ 欝 （男 ．◎ 生年月日） 明 ・大 ・り ） （ ≡ 一 二 〇挙 ・￠月■ カー 日築く≡ q Q 鹿） 住 所 青森市 〇〇十 亘〇番 〇号 （ 電話番号） 0 0 0 「0 ． 0 0 0 往診希望住所 青森市 顧 豆￣ 学■ 自■ 箪襲 む等 （ 左記の電話番号） む． 8 − ≡ 草 車． か黒泊 介護認定 身体障害者手帳 現在の状態 同居の家族 主な介護者 介護が必要になっ た主な原因は？ ・ あり （ 介護庭 草 ） ・ なし 認知症の有無 ・ あり 級 （ 障害名 ぁり ・ （∋ ） ・○ 簡単に現在の状態を記入 （ 例） 寝たきり状態、座位を3 0 分程度ならば保てる 等 適 適 地塞 捜 嶺滋 衰痘痕義競巌 配偶者 り 子供（ ） ③ 親（ ） その他（ 一＿． ） ① 配偶者 し夕 子供 ③ 親 ④ その他（ ） a 主病名 b ．発病の時期 品 i 幽 幽 C ．治療の有無 あり 通院 d ．医療機関名 ． ． 薦 義泰 義義鱒 ……償 ‥月頃から なし 往診） 》 あり （ 主病名 上記以外の病気の （ 医療機関名 治療は？ なし の ペースメーカー使用 百 あり ① あり 透析 健診後治療を希望 （ ヂ 希望する ） （通院 ・往診 ） なし 伺 なし ▼ しますか？ ② 希望しない 以前に通っていた （ D あり （ 歯科医院名： 歯科医院は？ ② なし 受診希望日 輔 ・ ・ ■ 酢 ≡ 一 朝 ＝ 舶 （◎ ） ・ 午後 桝 訝 時頃）
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