(様式第６号) 小 児 慢 性 特 定 疾 病 指 定 医 変 更 届 出 書 平成 年 月 日 （宛先）高槻市長 指定医番号 氏 名 印 児童福祉法第１９条の３第１項に規定する指定医の指定について、以下の事項について変更があった ため児童福祉法施行規則第７条の１４に基づき届け出ます。 変更年月日 □ 変 更 の あ る 事 項 に チ ェ ッ ク し 、 変 更 後 の 内 容 を 記 載 平成 年 月 日 氏 名 〒 □ 連 絡 先 （電話番号 ） □ 医籍登録番号 □ 医籍登録年月日 年 月 日 医療意見書を作成する 主たる医療機関名 〒 □ 勤務先の 医療機関 （※） 所 在 地 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 ※小児慢性特定疾病医療費の支給認定申請に必要な医療意見書を作成する可能性のある医療機関について記載してください。（高槻市に所在する医療機関に限る） （備考） 1． 変更のない事項については記載は不要です。 2． 医籍登録番号及び医籍登録年月日に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。 3. 勤務先の医療機関が変更になった場合は、変更後の勤務先について全てご記入ください。 （裏面に続く） （裏面） ○表面の勤務先以外の医療機関に勤務し、医療意見書を作成する可能性のある医療機関に変更があれば 記載してください。（高槻市に所在する医療機関に限る。） 医療機関名 〒 所 在 地 1 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 2 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 3 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 4 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 5 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科
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