平成２７年度 新潟市動物愛護推進員応募申込書 平成 年 月 日記入 １ 全ての項目をもれなく記入してください。 性別 ふりがな （○印） 氏名 生年月日 応募番号 昭和・平成 年 月 （平成２７年４月１日現在 男・女 日生 満 歳） 住所 〒 連絡先 写真を貼る ※６ヵ月以内に撮影 新潟市 した無帽，上半身正面 自宅電話 （ ） 携帯 （ ） FAX ( （縦３×横４ｃｍ程 E-mail 度） ) @ @ ※携帯メール及び自宅パソコンのアドレスをお願いします ※推進員同士で連絡を取り合うために，電話・ＦＡＸ・メールアドレスを 連絡用名簿に掲載します。 ２ 職業・資格，活動可能な時間帯等についてお書きください。 （該当に○または記入） 職 業 なし・勤務先・学校名 （ ） （勤務先・学校名） 特になし・獣医師・愛玩動物飼養管理士・犬訓練士・動物管理士・トリマー 動物関係資格 その他（ ） 曜日： ・月 ・火 ・水 活動できる曜日・時間帯 時間帯： ・午前 ・木 ・金 ・土 ・日 ・休日 ・午後 ※打ち合わせなどは主に平日の昼間になります。 ※講座などの事業は，日曜日など休日の場合もあります。 ３ 現在までの動物の飼養歴についてお書きください。 動物を飼った経験 ある・ない（どちらかに○） 現在飼っている動物 ※犬の登録番号は必ずお書きください。 の種類と数 （例：犬 １頭） ４ 動物愛護推進員に応募した動機・理由を具体的にお書きください。 ※裏面に続く ５ これまで，動物愛護に関する地域活動の経験がある方は，具体的にお書きください。 ある・ない （どちらかに○） ６ 動物愛護活動を行う団体やグループに所属している場合は，団体名と活動内容をお書きください。 団体・グループ名（ ） 主な活動内容： ７ 動物愛護推進員になったら，どのような地域活動をしたいですか。具体的にお書きください。 ８ 犬を飼うときのマナーについて，ご自身のお考えをお聞かせください。 ９ 猫を飼うときのマナーについて，ご自身のお考えをお聞かせください。 10 下記の日程で面接をさせていただきます。ご希望の日時に○をつけてください。 ３月１２日（木）午後２時∼（面接の順番によっては，若干変更となる場合があります。 ） ３月１３日（金）午後２時∼（面接の順番によっては，若干変更となる場合があります。 ） ※両日とも都合の悪い場合は，別途ご相談ください。
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