法人の設立及び異動に関する届出書 法人番号（ 受付印 ) （フリガナ） 本店所在地 年 月 日 （フリガナ） 法人名 青 森 市 長 様 （フリガナ） 代表者氏名 設立・解散・合併・変更 休業又は清算結了年月日 印 設 立・ 解散 ・合 併・ 変更 ・休 業・ 清算 結了 年 月 日 清算人又は被合併法人名 及び連絡先 清算結了の場合 残余財産確定の日 年 月 日 事業開始（設置）・廃止年月日 開始（設置） ・ 廃止 年 月 日 市内の事務所等の存続 存続 廃止 異動項目等 旧 （変更前） 新 （設立・設置・変更後） １ 収益事業を行う １ 非営利型法人 ２ 収益事業を行わない ２ 普通法人 （フリガナ） 法人名 公益法人等である場合 一般社団・財団法人である場合 （フリガナ） （〒 - ）（ＴＥＬ − − ） （〒 - ）（ＴＥＬ − − 本店所在地 （フリガナ） 代表者氏名 市内支店等 の所在地 及び名称 資本金等の 金額 所在地 （〒 - ）（TEL - - ） （〒 - ）（TEL - - ） 青森市 青森市 名 称 資本又は 出資金額 円 円 資本積立金 円 円 合 計 円 円 事業年度 月 日から 月 日 月 日から 月 日 事業の種目 分割区分 １ 非分割（青森市内のみ） ２ 分割本店（本店が市内、支店等が市外) ３ 分割支店（支店等が市内、本店が市外） 有 ヶ月（ 年 月 日から 年 月 日の事業年度より） 無 申告期限延長承認 （フリガナ） 法人市民税 （〒 ） （〒 ） ）（TEL ）（TEL に関する送 所在地 付先（本店と 異なる場合） 名 称 備 考 関与税理士 住 所 （〒 - ） （TEL - 氏 名 ※ 添付書類 登記簿謄本及び定款又は変更・合併等にかかる参考資料（写しでも可） ご注意 ○休業の場合、備考に必ず理由を記入してください。 ○青森市に個人住民税を納入している法人が、住所または名称を変更した場合、 「特別徴収義務者の住所・名称変更届出書」も併せて提出してください。 - ）
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