様式第 5 号（第 4 条関係） 特定教育・保育施設に係る変更届出書 年 勝山市長 月 日 様 所 在 地 届出者 名 称 代表者氏名 ㊞ 次のとおり変更がありましたので、子ども・子育て支援法の規定により届け出ます。 事業者番号 変 更 が あ っ た 施 設 名 称 所在地 施 設 の 区 分 変 更 の 内 容 変 更 が あ っ た 事 項 ※該当項目番号に○を付して下さい。 １ 施設の名称 ２ 施設の所在地 変更前 変更後 設置者の名称及び主たる事務所の 所在地 代表者の氏名、生年月日、住所及び 職名 定款、寄附行為等及びその登記事項 証明書又は条例等（当該確認に係る 事業に関するものに限る。 ） 施設の建物の構造概要及び図面（各 室の用途を明示すること。）並びに 設備の概要 施設の管理者の氏名、生年月日及び 住所 運営規程 ３ ４ ５ ６ ７ ８ 施設型給付費及び特例施設型給付 費の請求に関する事項 ９ １０ 役員の氏名、生年月日及び住所 変 更 年 月 日 年 月 日 備考 １ 変更内容が分かる書類を添付してください。また、設置者の役員又はその長の変更に伴うものは、誓 約書を添付してください。 ２ 変更があったときは、10 日以内に届け出てください。
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