様式第1号 (第5条関係) 年月日玄海町長様住所氏名印 (代表者

様式第１号 (第５条関係)
年
玄海町長
月
日
１
様
住
所
氏
名
印
(代表者氏名)
電話番号
玄海町テレビ難視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金申請書
玄海町テレビ難視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金の交付を受けたいので、関
係書類を添えて申請します。
記
１．交付申請額
金
円
２．対象となる事業者名
３．事業費明細
補助対象経費項目
加
入
金
工
事
費
撤
去
費
補助対象経費
補助金額
備
考
計
４．撤去費を申請する場合の事由
下記の該当する事由にチェックをして下さい。
□
他者乗り換え
□
引っ越しのため
□
その他(
５．その他
)
様式第３号(第８条関係)
年
玄海町長
月
日
２
様
住
所
氏
名
印
(代表者氏名)
電話番号
玄海町テレビ難視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金実績報告書
年
月
日付け玄総第
号で交付決定通知のあった玄海町テレビ難
視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金については、次のとおり事業を完了したので、
玄海町テレビ難視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、
その実績を報告します。
記
１．事業の名称
２．補助金交付決定額
３．補助事業の目的
４．補助事業の内容
５．添付書類
年度玄海町テレビ難視聴地域解消及び IT 化支援事業
金
円
様式第４号(第９条関係)
年
玄海町長
月
日
３
様
住
所
氏
名
印
(代表者氏名)
電話番号
玄海町テレビ難視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金請求書
年
月
日付け、玄総第
号で交付決定通知のあった玄海町テレビ難視
聴地域解消及び IT 化支援事業補助金として、下記金額を交付されるよう玄海町テレビ
難視聴地域解消及び IT 化支援事業補助金交付要綱第９条の規定により請求します。
記
１．請求額
内
訳
４
金
円
交付決定額
金
円
交付済額
金
円
概算払請求額
金
円
残額
金
円
２．送金先
銀行名
預金種別
口座番号
ふりがな
口座名義
銀行
当座
支店
・
普通

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