平成２７年度福井市消費生活モニター応募用紙
ふりがな
氏
名
住
所
〒
福井市
－
職業
昭和
年
生年月日
(年齢)
男 ・ 女
性別
E
月
日
平成
(Ｈ27.4.1 現在
家族の人数
（いずれかに○を）
単身
歳)
２人
TEL
－
FAX
－
３人
４人
５人以上
生鮮食料品・日用品の購入によく利用される市内のスーパー・大型店
店
名(支店名も記入)
住
所（町名のみでも可）
福井市
福井市
福井市
消費生活に関する講座に出席したこと
がありますか
有 （名称：
無
福井市消費生活モニターの経験があり
ますか
有
無
自宅にＥメールの環境整備ができてい
ますか
）
（平成
年度
有
）
・
有
無
現在所属している団体がありますか
消費者団体等加入
団体名（
・
モニター応募を何で知りましたか
・市政広報ふくい ・消費者センター
・市のホームページ ・その他（
モニターに応募された動機をお書きく
ださい
※ この応募用紙の個人情報は、消費生活モニター業務目的外には使用しません。
無
）
・知人から
）