様式第１号 （第５条関係） 木造住宅耐震改修工事計画書 所在地 木 造 工法 □ 在来軸組工法 □ 伝統的工法 □ 枠組壁工法 種類 □ 専用住宅 □ 併用住宅 住 宅 の 概 建築工事着手日 年 月 日 要 階数 □ 平屋建て □ ２階建て □ ３階建て 実施年月日 年 月 日 年 月 日から 年 月 日まで 耐 震 耐震診断士氏名 診 断 適合しない耐震 化の基準 耐 工事期間（予定） 震 改 所在地 修 工事請負業者 工 （予定） 名称 事 計 耐震改修工事に 画 係る費用（予定） 耐震改修計画の 目的 円
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