交付（変更登録）申込書
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太枠内を記入してください。
区
分
新
規
・
再 発 行
・
変
更
・
更
新
ふ り が な
名
称
〒
住
―
所
TEL（
FAX（
）
）
－
－
ふ り が な
代 表 者 名
担当者連絡先
氏
名
TEL（
）
－
上記の内容を元にクローバープラザ総合案内にて、団体用利用者カード（ピンク色）を発行いたし
ます。
※添付書類
●規約・定款・パンフレット・構成など【活動内容がわかる書類】を添付してください。
※注意事項
●「名称」は、発行される「領収証書」の宛名となるので正式な名称をご記入ください。
セ
ン
タ
ー
使
用
欄
クローバープラザ総合案内
TEL：092-584-1212
FAX：092-584-1214