取消申請書の記入の仕方はこちら（PDF：138KB）

（２）取消申請書の様式と記入例
【様式】
三郷市
避難行動要支援者名簿情報外部提供取消申請書
平成２７年２月○○日
三郷市長
①
あて
住所
三郷市
フリガナ
ミサト
花和田 648-1
タロウ
三
氏名
生年月日
三郷
昭和
太郎
８年
１月
印
郷
１日
電話番号
048-953-1111
性別
男・女
※代理申請者（本人以外が代筆する場合記入してください。）
氏名
三郷
住所・電話番号
花子
申請者との関係
花和田 638-1
②
長女
090-xxxx-xxxx
私は、下記の理由により三郷市避難行動要支援者名簿の外部提供の取消を申請
します。（あてはまる項目の番号を○で囲んでください。）
③
取消理由
1. 施設入所
2. 長期入院
3. その他（理由
※死亡、市外転出は、市で把握できるため申請の必要はありません。
）
【説明】
①記入日と名簿に登載されていたかたの住所、氏名、フリガナ、生年月日、
性別、連絡先（電話番号）を記入してください。
②申請者本人が記入できない場合は、代筆されるかたの住所、氏名、申請者
との関係（続柄）、連絡先（電話番号）を記入してください。
③名簿情報の外部提供の取り消しをされる理由として、あてはまる項目の番号
をマルで囲んでください。
「その他」の場合は、理由も記入してください。

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