同意申請書の様式はこちら（PDF:149KB）

三郷市避難行動要支援者名簿情報外部提供同意申請書
【新規・変更】
避難行動要支援者は、避難支援等関係者への情報提供に同意することにより、避
難支援者等関係者から災害発生時における避難行動の際の支援を受ける可能性が高
まりますが、避難支援等関係者自身や家族の安全が確保されることが支援開始の前
提となることから本同意によって、災害時の避難行動の支援が必ずなされることを
保証するものではなく、また、避難支援等関係者は、法的な責任や義務を負うもの
ではありません。
上記の内容を理解し、避難の支援、安否の確認、その他の生命又は身体を災害から
保護をうけるために、私が届け出た個人情報（住所、氏名、生年月日、連絡先、登
録区分等）を、避難支援等関係者に提供することに
□
平成
年
同意します
月
日
□ 同意しません
氏名
印
※代理申請者（本人以外が代筆する場合記入してください。
）
氏名
申請者との関係
住所・電話番号
※同意の有無について、どちらにもチェックがついていなかった場合は、同意した
ものとみなして避難支援等関係者に提供するものとします。
■同意したかたは、下記１～３の内容を記入してください。
１．申請者（要支援者）の情報
住所
三郷市
フリガナ
氏名
電話番号
携帯電話
生年月日
性別
男・女
氏名
続柄
緊急連絡先住所
電話番号
携帯電話
２．登録区分（あてはまる項目をすべて○で囲んでください。
）
1. 75 歳以上のひとり暮らし・ 75 歳以上の高齢者のみの世帯
2.要介護認定（要介護３要介護４要介護５）
登録区分
（あてはま
3.身体障害者手帳（１級
る項目をす
べて○で囲
Ａ
4.療育手帳（ ○
Ａ）
んでくださ
い）
２級）
5.精神障害者保健福祉手帳（１級）
6.その他（
）
※同意の意思について、変更の申出がない限り自動継続とします。
※施設に入所されているかたは対象とはなりませんので、ご了承ください。
３．その他
（避難支援等関係者に伝えたいことや、あなたの具体的な身体状況など、
できるだけご記入をお願いします。
）
町会・自治会
担当地区
民生委員・児童委員
利用している
福祉サービス
利用している
電話番号
居宅事業所
担当ケアマネージャー
特記事項
【市処理欄】
ふくし総合支援課
長寿いきがい課
障がい福祉課

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