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動物用医薬品店舗販売業許可申請について
1
申請手数料
2
提出書類
名
35,700円(現金)
称
内
容
許 可 申 請 書
別紙様式
店舗の構造設備の概要
店舗の図面、店舗付近の見取り図
※登記事項証明書
申請者が法人の場合に必要
目的欄に「動物用医薬品の販売」があること
※業務分掌表等
申請者が法人の場合「業務を行う役員」の範囲
を具体的に示す書類
※申請者又は役員の
誓約書
薬事法第5条第3号に該当の有無(別紙様式)
法人の場合は、その業務を行う役員全員のもの
※申請者又は役員の
診断書
麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤中毒の有無
法人の場合は、その業務を行う役員全員のもの
法人申請の場合は疎明書に代えてもよい
※管理者及び実務従事
薬剤師等の資格
薬剤師免許証又は動物用医薬品販売従事登録証
の写し及び原本
※雇用証書
管理者及び実務従事薬剤師等と申請者との関係
を証する書面
・構造設備について
冷暗貯蔵が必要な医薬品や毒薬を取り扱わない場合、申請書「7 参考事項」に、
その旨を記載してください。
・添付書類の省略について
人 体 用 医 薬 品 店 舗 販 売 業 の 許 可 を 受 け 又 は 申 請 し て い る 場 合 等 、 同 一 内 容 を 記載 し
た 書 類 が 既 に 県 の 地 域 機 関 ( さ い た ま 市 ・ 川 越 市 の 保 健 所 は 不 可 ) に 提 出 さ れ てい
る場合、※印の書類は省略できます。
そ の 際 は 、 参 考 事 項 欄 に ① 省 略 書 類 の 名称 、
② 既 に 提 出 し た 年 月 日 、 ③ 既 に 提 出 し た 地 域 機 関 名 、 ④ 既 に 提 出 し た 書 類 の 名 称を
記載してください。
例
省略書類:薬剤師免許証、雇用証書
平 成 21 年 ○ 月 ○ 日 、 ○ ○ 保 健 所 に 提 出 し た 医 薬 品 店 舗 販 売 業 許 可 申 請 書 に 添 付 済
動物用医薬品店舗販売業許可申請書
平成
埼玉県中央家畜保健衛生所長
年
月
日
様
住所
氏名
印
法 人 に あっては、名
称 及 び 代表者の氏名
薬事法第24条第1項の規定により動物用医薬品店舗販売業の許可を受け
たいので、下記により申請します。
記
1
氏名(法人にあっては、その名称及び当該業務を執行する役員の氏名)
2
店舗の名称及び所在地
3
店舗の構造設備の概要
別紙のとおり
4
店舗管理者の氏名、種別及び住所
5
店舗管理者以外の薬剤師又は登録販売者であって薬事に関する実務に従
事する者の氏名及び種別
6
店舗における兼営事業の種類
7 参考事項
連絡先(電話番号):
店
名
舗
の
平
面
図
称
店
舗
〒
所
在
地
TEL
(
<注意>
床面の種類
面
積
㎡
備
考
)
FAX
(
)
以下の医薬品を扱う場合は、その保管・陳列に係
る設備の場所を平面図に記入してください。
①冷暗貯蔵が必要な医薬品:冷暗貯蔵設備
②毒薬:鍵のかかる保管庫
③指定医薬品:指定医薬品の陳列場所
(注)申請の店舗への案内(乗物・下車駅・付近の目標、曲がり角目標等)
店 舗 に 関 す る 説 明
建
物
の
状
況
建物
種類
階層
地上
地下
階
階
使用
場所
照明
設備
鍵
(
の
毒
か
薬
か
)
る
立
貯
体
蔵
図
設 備
単位㎝
※毒薬を取り扱わない場合は必要ありません。
冷
立
暗
体
貯
図
蛍
光
灯
W
蔵
設
本
備
単位㎝
※冷暗貯蔵が必要な医薬品を取り扱わない場合は必要あ
りません。