動物用医薬品店舗販売業許可申請について１申請手数料２提出書類名３５，７００円（現金）称内容許可申請書別紙様式店舗の構造設備の概要店舗の図面、店舗付近の見取り図 ※登記事項証明書申請者が法人の場合に必要目的欄に「動物用医薬品の販売」があること ※業務分掌表等申請者が法人の場合「業務を行う役員」の範囲を具体的に示す書類 ※申請者又は役員の誓約書薬事法第５条第３号に該当の有無（別紙様式）法人の場合は、その業務を行う役員全員のもの ※申請者又は役員の診断書麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤中毒の有無法人の場合は、その業務を行う役員全員のもの法人申請の場合は疎明書に代えてもよい ※管理者及び実務従事薬剤師等の資格薬剤師免許証又は動物用医薬品販売従事登録証の写し及び原本 ※雇用証書管理者及び実務従事薬剤師等と申請者との関係を証する書面・構造設備について冷暗貯蔵が必要な医薬品や毒薬を取り扱わない場合、申請書「７参考事項」に、その旨を記載してください。・添付書類の省略について人体用医薬品店舗販売業の許可を受け又は申請している場合等、同一内容を記載した書類が既に県の地域機関（さいたま市・川越市の保健所は不可）に提出されている場合、※印の書類は省略できます。その際は、参考事項欄に ① 省略書類の名称、 ② 既に提出した年月日、 ③ 既に提出した地域機関名、 ④ 既に提出した書類の名称を記載してください。例省略書類：薬剤師免許証、雇用証書平成 21 年 ○ 月 ○ 日、 ○ ○ 保健所に提出した医薬品店舗販売業許可申請書に添付済動物用医薬品店舗販売業許可申請書平成埼玉県中央家畜保健衛生所長年月日様住所氏名印法人にあっては、名称及び代表者の氏名薬事法第２４条第１項の規定により動物用医薬品店舗販売業の許可を受けたいので、下記により申請します。記１氏名（法人にあっては、その名称及び当該業務を執行する役員の氏名）２店舗の名称及び所在地３店舗の構造設備の概要別紙のとおり４店舗管理者の氏名、種別及び住所５店舗管理者以外の薬剤師又は登録販売者であって薬事に関する実務に従事する者の氏名及び種別６店舗における兼営事業の種類７参考事項連絡先（電話番号）：店名舗の平面図称店舗〒所在地 TEL （＜注意＞床面の種類面積㎡備考） FAX （）以下の医薬品を扱う場合は、その保管・陳列に係る設備の場所を平面図に記入してください。 ①冷暗貯蔵が必要な医薬品：冷暗貯蔵設備 ②毒薬：鍵のかかる保管庫 ③指定医薬品：指定医薬品の陳列場所（注）申請の店舗への案内（乗物・下車駅・付近の目標、曲がり角目標等）店舗に関する説明建物の状況建物種類階層地上地下階階使用場所照明設備鍵（の毒か薬か）る立貯体蔵図設備単位㎝ ※毒薬を取り扱わない場合は必要ありません。冷立暗体貯図蛍光灯Ｗ蔵設本備単位㎝ ※冷暗貯蔵が必要な医薬品を取り扱わない場合は必要ありません。